Sveikatos priežiūros įstaigų etikos komitetai JAV

Parengė Asta Čekanauskaitė

Amerikoje etikos komitetai (* Ligoninės institucija, JAV vadinama Etikos komitetu, Lietuvoje vadinama Etikos komisija) pradėti steigti tuomet, kai sveikatos priežiūros įstaigų darbuotojai vis dažniau ėmė susidurti su sunkumais sprendžiant dializės ar dirbtinio kvėpavimo nutraukimo problemas ir kitus sudėtingus klausimus. Kiekvienos medicinos srities specialistai keldavo vis daugiau sudėtingų ir kontraversiškų problemų, kurių nebuvo įmanoma išspręsti be medicinos etikos komiteto pagalbos.

Etikos komiteto tikslų ir funkcijų nustatymas

Komitetų veikla aprėpia įvairių etinių problemų sprendimą. Tai ir etinių reikalavimų klinikinei praktikai nustatymas, pacientų teisių apsauga, konfliktų, kylančių dėl profesinės etikos nepaisančių gydytojų ir slaugytojų nagrinėjimas, tam tikrų etinių nuostatų diegimas ligoninėse ir kt. Komitetas gali pasirinkti, kokias problemas jis turėtų spręsti, tačiau labai svarbu, kad prieš tai komiteto nariai tiksliai apibrėžtų savo tikslus ir uždavinius bei vartojamas sąvokas, o taip pat užtikrintų, kad komitete būtų atitinkama narių grupė tokiems tikslams ir uždaviniams įgyvendinti.

Komitetas turėtų patvirtinti savo nustatytas funkcijas. Trys standartinės etikos komiteto funkcijos yra švietimas (komiteto narių, ligoninės personalo, pacientų ir jų šeimos narių bei visos bendruomenės); nuostatų formavimas (nurodymai ir principai, kuriais remiantis sveikatos priežiūros specialistai galėtų daryti sprendimus resursų skirstymo, gyvybės nutraukimo ar kitais sudėtingais atvejais); atvejų svarstymas. Pageidautina, kad komiteto funkcijos būtų kuo detaliau apibrėžtos, argumentuojant, kodėl komitetas pasirinko būtent šias funkcijas ir kaip ketina jas vykdyti.

Jei susikaupia labai daug spręstinų problemų ar pastebima, kad nuolatos iškyla tam tikra konkreti problema, tikslinga suformuoti laikiną pakomitetį tiems klausimams spręsti, arba tiesiog įkurti atskirą komitetą. Daugumoje ligoninių buvo įkurti atskiri komitetai arba pakomitečiai, sprendžiantys kūdikių priežiūros klausimus. Vis dėlto nuostatai pataria šių komitetų nevadinti etikos komitetais, kadangi jų pirminė paskirtis yra įvertinti gydymo sprendimus, remiantis medicininiais, o ne etiniais kriterijais. Žinoma, komitetai, sukurti spręsti sveikatos priežiūros klausimus, gali svarstyti ir etinius klausimus. Ligoninės, teikiančios eksperimentinį gydymą (pvz. eksperimentinis kaulų čiulpų ar kito organo persodinimas), dažnai pageidauja turėti atskirą komitetą specifinėms etinėms problemoms spręsti. Didelėse ligoninėse dažniausiai problemos iškyla dializės ar intensyviosios terapijos skyriuose ir jos pageidauja atskiro komiteto kaip tik šioms problemoms nagrinėti. Vis dėlto daugeliui ligoninių pakanka vieno etikos komiteto.

Reikalavimai nariams ir jų atranka

Paprastai etikos komitetams keliamas reikalavimas, kad ne mažiau nei pusę jo narių sudarytų ne medikai, o kitų profesijų atstovai. Dažniausiai tai būna teisininkai, dvasininkai ar tiesiog visuomenės atstovai, net ir neturintys jokio specialaus išsilavinimo.

Teisininkai

Komitetams dažnai siūloma į savo narių tarpą įtraukti teisininką, tačiau jis neturėtų būti ligoninės darbuotojas. Į komitetą rekomenduojama įtraukti ne ligoninėje dirbantį teisininką ne todėl, kad šis būtų kažkuo geresnis už dirbantį ligoninėje, bet todėl, kad ligoninės teisininkas yra šališkas ir suinteresuotas ginti ligoninės interesus. Net jei komitetas neužsiima atvejų tyrimu, svarbu, kad jame būtų asmuo, žinantis teisinius reikalavimus ir apribojimus. Kai kuriais atvejais ligoninės interesai (pvz. vengiant galimų teisinių ieškinių) gali neatitikti paciento interesų, todėl sprendimą turėtų pasiūlyti ne ligoninės teisininkas. Parinktas teisininkas turėtų suprasti, kad komitetas akcentuoja etiką, o ne teisę, tačiau teisės žinios yra svarbus komiteto sprendimo komponentas.

Etikos specialistai

Vystantis bioetikai atsirado naujas terminas - bioetikos specialistas, kuris yra vadinamosios "taikomosios etikos" žinovas ir ekspertas. Bioetikos specialistai paprastai (bet ne visada) yra teologai ar filosofai, studijavę ir rašę apie dorovės reikšmę ir etikos prigimtį sveikatos priežiūros kontekste. Bioetikų ekspertizės sritis yra filosofinė sveikatos priežiūros sprendimų analizė, įtraukianti etinius konfliktus. Dauguma etikos specialistų yra universitetų ar kitų aukštųjų mokyklų darbuotojai, dažnai susiję su filosofijos ar religijos studijomis, arba tarpdisciplinine programa, aprėpiančia teisę, mediciną ir filosofiją. Vis dažniau, ypatingai universitetinėse ligoninėse, kuriose vyksta mokymo procesas, etikos specialistai dirba konsultantais pilnu ar dalimi etato. Vis dėlto filosofas, užimantis šią etikos specialisto vietą, neturėtų komitetui siūlyti "objektyvių, eksperto suformuluotų" etinių problemų sprendimų. Jo funkcija yra padėti etikos komitetui laikytis etinės analizės standartų, stengiantis neprimesti konkrečių moralinių nuostatų. Juos komiteto nariai individualiai ir grupėje turi priimti patys.

Kai kurie sveikatos priežiūros darbuotojai teigia, kad etikos specialistas nėra naudingas, nes jam stinga supratimo apie klinikines problemas. Tačiau kiti pastebi, kad etikos specialisto profesinis mąstymo ugdymas nepriimant spendimų yra svarbi savybė, kadangi ji tarytum atsveria medikų polinkį į aktyvią intervenciją. Etikos specialistas suteikia komitetui "ne ligoninės perspektyvą". Daugelis sveikatos priežiūros darbuotojų jaučiasi esą pakankamai kompetentingi dorovės srityje, todėl kai kuriems jų atrodo, kad etikos specialisto pakvietimas bendram darbui reiškia pripažinimą, kad jie vis dėlto tokie nėra. Su tokia nuostata susiduriama tuomet, kai dorovinis sprendimas imamas painioti su etiniais argumentais.

Visuomenės atstovai

Etikos komitetams dažnai siūloma į savo sudėtį įtraukti ir visuomenės atstovus. Tikimasi, kad jie komitete išsakys visuomenės vertinimus ir užtikrins visuomenės pasitikėjimą ligonine. Visuomenės atstovais gali būti laikomi tiesiog ne medikai arba asmenys, kurie nedirba ligoninėje ir neturi joje jokių profesinių įgaliojimų (ne ligoninėje dirbantis teisininkas ir etikos specialistas taip pat gali būti laikomi visuomenės atstovais). Vis dėlto nebūtina įtraukti į komiteto sudėtį visuomenės atstovo vien todėl, kad tai daryti skatina formalūs reikalavimai. Komiteto tikslas - ne surinkti asmenis, atstovaujančius skirtingus interesus, bet suburti žmones su skirtingais interesais ir profesiniais įgūdžiais bendram darbui.

ETIKOS KOMITETO FUNKCIJOS

Etikos komiteto darbas apima tris sritis: švietimą (pačių komiteto narių, ligoninės bendruomenės ir visos visuomenės); nuostatų formavimą ir rekomendacijų ruošimą bei atvejų svarstymą.

1. Švietimas

1.1. Komiteto narių švietimas

Kiekvienas komitetas pradėdamas darbą ir kaskart, kai įtraukia naujus narius, turėtų organizuoti įžanginę sesiją. Įvadinis supažindinimas - sudėtingas uždavinys, kadangi bioetika - plati sritis, o iš komiteto narių tikimasi, kad per labai trumpą laiką jie įsisavins labai daug informacijos. Gana dažnai manoma, jog visi sveikatos priežiūros specialistai jau yra kvalifikuoti, nepriklausomai nuo jų profesinio pasirengimo, tačiau kvalifikaciją daugiau lemia noras išmokti kažką naujo nei žinių turėjimas. Todėl etikos komiteto nariai turi rimtai imtis savišvietos: savarankiškų ir kolektyvinių etikos, teisės ir bioetikos studijų.

Pirmas įvadinio supažindinimo tikslas yra pateikti naujiems nariams bendrą komiteto sprendžiamų problemų kontekstą. Jie turi suprasti, kas yra bioetika ir ką vadiname etinių sprendimų priėmimu sveikatos priežiūros kontekste. Taip pat įvadinėse paskaitose turi būti supažindinama su pagrindinėmis etikos sąvokomis ir problemomis. Neturėtų būti vadovaujamasi nuomone, kad nauji nariai ir taip turi supratimą apie etiką ir etikos problemas. Jiems reikia padėti suvokti skirtumą tarp loginio argumentavimo ir retorinių argumentų ar lozungų, mokyti išskirti ir grupuoti esminius etinius principus. Antras supažindinimo tikslas - pateikti naujiems nariams informaciją apie ankstesnį komiteto darbą, jo dabartinius tikslus ir funkcijas.

Komiteto švietimas turi apimti ne tik etikos principų mokymą, bet ir šio mokymo pritaikymą hipotetiniams ar realiems atvejams. Kai kurie komitetai paskiria keletą užsiėmimų specialiam jų pačių fundamentalių nuostatų, vertybių, nuomonių konkrečiais bioetikos klausimais aptarimui.

1.2. Ligoninės bendruomenės švietimas

Dažniausiai naudojamos dvi ligoninės švietimo formos: "apvalaus stalo" Aktualu ir konferencijos etikos klausimais. "Apvalus stalas" įtraukia mažesnę auditoriją (dažnai tik komiteto ar vieno skyriaus narius), tuo tarpu konferencijos etikos klausimais paprastai skiriamos visai ligoninės bendruomenei. "Apvalaus stalo" diskusijoje svarstomas vienas tikras ar hipotetinis atvejis ir dalyviai numato etinės problemos sprendimo būdus. Konferencijos paprastai trunka ilgiau nei "apvalūs stalai" ir jų metu svarstomos bendresnio pobūdžio problemos.

Šviečiant ligoninės bendruomenę, etikos komitetas turi aiškiai numatyti auditoriją, į kurią kreipiamasi: ar tai bus visa ligoninės bendruomenė, pacientai ir jų artimieji, ar slaugos, medicinos, administracinis ar pagalbinis personalas. Kartais švietimo programos pritraukia visas šias grupes. Tačiau daugeliu atvejų etikos komitetas turi nuspręsti, ką tos žinios turi ir gali pasiekti ir atitinkamai vykdyti švietimo programą. Auditorijos pasirinkimas įtakoja švietimo programos trukmę, tematiką ir eigą.

Svarbus ligoninės bendruomenės švietimo būdas yra bendros ligoninės politikos etikos klausimais ir etinių nuostatų kūrimas. Kai kurie komitetai pateikia politikos formavimo ir nuostatų projektą kaip diskusijų objektą, kurį svarsto, o tuo pačiu susipažįsta su komiteto veikla, visas ligoninės personalas. Vienas etikos komitetas rėmė atvirą posėdį, skirtą negaivinimo tvarkos projekto aptarimui. Jo metu buvo žymiai pakeistos rekomendacijos ir suplanuotas kitas bendras posėdis.

Kai kurie komitetai vykdo apklausas, kuriomis siekiama nustatyti, kas aktualiausia ir labiausiai rūpi ligoninės personalui. Remdamiesi tokių apklausų rezultatais, komiteto nariai planuoja savo veiklą. Vienos ligoninės komitetas ištyrė gydytojų požiūrį į reikalavimą gauti informuoto paciento sutikimą. Tyrimas parodė, jog būtina kruopščiai analizuoti šią problemą ir suformuoti nuostatą šiuo klausimu.

Etikos komitetų nariai dažnai klausia, kaip užtikrinti gydytojų lankomumą švietimo programose. Tai - daugelio ligoninių problema. Galbūt efektyviausias būdas ją išspręsti - skirti keletą programų būtent medicinos personalui ir integruoti jas į vykstančią medikų švietimo programą. Taip pat galima pasikviesti vienos ar kitos srities specialistą pristatyti konkretų ligoninėje nutikusį įvykį ir paaiškinti jo medicininius aspektus, o kitus gydytojus pamėginti įtraukti į diskusiją. Pavyzdžiui, galima pakviesti neurologą ir paprašyti jį profesionaliai paaiškinti smegenų mirties nustatymo techninius aspektus, apie pašalinį dializės poveikį galėtų papasakoti nefrologas ir pan.

1.3. Visuomenės atstovų švietimas

Jungtinėse Valstijose visuomenė gana aktyviai domisi bioetikos problemomis. Pasirinkdama švietimo taikiniu plačiąją visuomenę, etikos komitetas pasiekia būsimus pacientus. Šią grupę labiausiai domina tai, kaip sveikatos priežiūros sistemoje inicijuojami ir priimami sprendimai. Žmonėms aktualus bet koks švietimas apie pacientų teises ar negaivinimo tvarką. Labiausiai visuomenės dėmesį pritraukia vakarinės ar savaitgalinės programos. Jos gali būti organizuojamos ligoninėse, bet pastebėta, kad geriau tam tinka neutralesnė aplinka. Kai kuriuose miestuose atviri visuomenės posėdžiai ar forumai vyksta savivaldybėje.

Žmones domina, kaip bendrauti su gydytoju ir gauti pilną informaciją apie savo ligos eigą bei dalyvauti sprendimų priėmime. Jie dažnai klausia, kada ir kaip galima iškviesti greitąją pagalbą ir ar tai, kad jie pasinaudos šios tarnybos paslaugomis vėliau netrukdys atsisakyti taikomo gydymo ar tam tikrų procedūrų.

2. Ligoninės etinių nuostatų formavimas

Rūpestingai ir atidžiai paruoštos nuostatos gali atlikti svarbų vaidmenį priimant sveikatos apsaugos sprendimus, todėl ypatingai svarbu, kad etikos komitetų nariai jas ruoštų labai atsakingai. Etikos komitetas etiniuose nuostatuose gali apibrėžti konkrečius atvejus, kurių neapima ar nenumato galiojantys įstatymai (* Pvz., LR Sveikatos priežiūros įstatymo 46 straipsnyje nurodoma, jog asmens sveikatos priežiūros vidaus tvarkos taisyklėse turi būti numatyta "pacientų teisės ir pareigos įstaigoje, ginčų ir konfliktų tarp įstaigos ir pacientų sprendimo tvarka, informacijos pacientui ir jo artimiesiems apie jo sveikatos būklę teikimo tvarka" ir kt. Todėl į Vidaus tvarkos taisyklių, kurių sudedamąja dalimi gali tapti ir etinės ligoninės nuostatos, kūrimą galėtų įsijungti ir Etikos komisija.). Religinės ligoninės jau nuo seno turi komitetus, užsiimančius "vizijos" formavimu, kurie siūlo nuostatas tokių procedūrų, kaip abortas ar savanoriška sterilizacija, atžvilgiu. Dauguma kitų ligoninių laikosi savo patvirtintos negaivinimo tvarkos. Vis dėlto tokių etinių problemų, kaip mirtinų ligonių negydymas, profesiniai konfliktai, informuotas sutikimas, bendravimas su paciento, kuriam diagnozuota smegenų mirtis, artimaisiais ar nekompetentingų asmenų valios pareiškimas, (su kuriomis daugelis gydytojų susiduria kas dieną), sprendimas retai būna pagrįstas nusistovėjusiomis ligoninės nuostatomis.

Nuostatuose turėtų būti suformuluotas pagrindinis teiginys, pateiktas apibrėžimų ir procedūrų sąrašas.

Pagrindiniu teiginiu išreiškiama esminė nuostatų idėja, pateikiant bendrus atvejus bei pagrindines išimtis. Pagrindinis teiginys gali skambėti taip:

Sustojus širdies ar kvėpavimo sistemų veiklai, ligoniai privalo būti gaivinami taikant dirbtinį kvėpavimą bei širdies masažą, nebent ligonio kortelėje yra įrašyta, kad ligonis atsisako būti gaivinamas;
Nesąmoningoje būsenoje esantys ligoniai privalo gauti pakankamai maisto medžiagų bei skysčių, kurie palaikytų jų gyvybę, nebent jų šeimos nariai ar teisėtai įgaliotas asmuo pateiktų raštišką atsisakymą nutraukti maitinimą bei skysčių davimą.

Nuostatose suformuluoti teiginiai turėtų aiškiai atspindėti, kokiomis vertybėmis vadovaujasi ligoninė, priimdama svarbius sprendimus, ir būti suprantami etikos komitetų nariams, ligoninių bendruomenės nariams ir visai visuomenei.

Apibrėžimų sąraše turi būti aiškiai apibrėžti visi neaiškūs, dviprasmiški nuostatų terminai. Aiškūs apibrėžimai garantuoja, kad šios nuostatos skirtingų asmenų ir skirtingu laiku bus interpretuojamos vienodai. Dažniausiai terminai, kuriuos reikia apibrėžti, neturi tikslių reikšmių. Taigi kiekviena ligoninė šiuos terminus gali šiek tiek skirtingai apibrėžti. Pavyzdžiui, ligoninė A gali nutarti, kad neatidėliotina procedūra yra ta, kurią būtina atlikti per savaitę, o ligoninė B - per tą laikotarpį, kurio metu ligonis gulės ligoninėje. Abu apibūdinimai yra priimtini, kadangi jie yra naudojami ir suprantami tose ligoninėse. Svarbu, kad žmonės tose ligoninėse žinotų, ką tiksliai reiškia vienas ar kitas žodis. Pateikiami keli dažniausiai neaiškumus sukeliantys žodžiai:

Mirtinas arba mirtina liga;
Neišvengiama mirtis;
Konsultuotis (pavyzdžiui: "Gydytojas turi konsultuotis su nekompetentingo paciento šeima"). Ar tai reiškia, kad gydytojas turi informuoti juos apie jau priimtą sprendimą, ar paklausti jų kokį sprendimą jie norėtų priimti, ar paprašyti jų sutikti su jau priimtu sprendimu, ar tiesiog įsitikinti, kad jie sprendimui neprieštarauja? Taigi, kai kalbama apie sprendimų priėmimą, žodžio "konsultuotis" vartojimas tampa neaiškus;
Gyvenimo kokybė. Jei šis terminas naudojamas, jis turėtų būti aiškiai apibrėžtas, ypatingą dėmesį skiriant į tai, kokiu būdu bus sprendžiama apie paciento gyvenimo kokybę ir iš kieno perspektyvos tai bus daroma.

Procedūros yra konkretūs praktiniai žingsniai, kurie turi būti padaryti siekiant įgyvendinti suformuotas nuostatas. Procedūrų sąraše turėtų būti paaiškinta, su kuo reikėtų konsultuotis iškilus neaiškumams ir ką reikėtų informuoti atsitikus tam tikriems įvykiams. Pavyzdžiui, į procedūrą galėtų būti įtraukti tokie teiginiai: "Prieš rekomenduojant nutraukti gyvybę palaikančių dirbtinių sistemų darbą stipriai apsigimusiam naujagimiui, būtina konsultuotis su toje ligoninėje esančiais naujagimių ligų specialistais", arba, "Jeigu gydytojas ir slaugos personalas nesutaria dėl suaugusio paciento, prašančio nutraukti gydymą, kompetencijos, būtina kreiptis į ligoninės etikos komitetą". Toliau pateikiami keli procedūrų pavyzdžiai:

Jeigu naujagimio tėvai atsisako gydymo, be kurio jų naujagimio gyvybei grėstų pavojus, gydytojas kreipiasi į etikos komitetą.
Jeigu sveikatos priežiūros specialistai nesutaria dėl paciento kompetentingumo, reikalinga psichiatro konsultacija ar teisinis nuosprendis.
Jeigu sveikatos priežiūros specialistai mano, kad gydymas yra reikalingas, bet šeimos nariai tam prieštarauja, gydytojas privalo kreiptis į etikos komitetą.

Vis dėlto reikia suprasti, kad nors nuostatų laikytis yra privaloma, tam tikrais atvejais priimant galutinį sprendimą turėtų būti veikimo laisvė.

3. Atvejų svarstymas

Abejojantys etikos komitetų reikalingumu ligoninėse, dažnai nerimauja dėl komitetuose vykstančių atvejų svarstymų ar konsultavimo. Jie nuogąstauja, kad komitetas gali įsibrauti į gydytojo ir paciento santykius, arba, dar blogiau, netiesiogiai perimti sprendimų priėmimo galią. Ši baimė gana pagrįsta, todėl etikos komitetai turėtų būti labai atsargios prisiimdamos atvejų svarstytojų funkciją. Būtų gana neprotinga tik ką pradėjusiam veikti komitetui imtis atvejų nagrinėjimo. Net ir atlikus nemenką savišvietos darbą, komitetai turėtų telkti dėmesį į nuostatų ruošimą ir ligoninės bendruomenės švietimą.

Etikos komitetų noras imtis atvejų svarstymo yra natūralus, nes tai yra labai konkretus darbas, kurio rezultatai labai aiškiai matomi. Jo negalima lyginti su lėtu ir kartais nuobodžiu švietimo procesu (už kurį kažin ar sulauksi atlygio) ar su nuostatų ruošimu (kuris yra labai biurokratiškas).

Tam, kad etikos komitetai efektyviai imtųsi atvejų svarstymo funkcijos, jų nariai turi sugebėti atsižvelgti į kitų narių nuomonę, gerbti jų moralines nuostatas bei įgyti ligoninės bendruomenės pasitikėjimą. Kai kurie komitetai bando užkariauti bendruomenės pasitikėjimą, narystę komitete suteikdami tik autoritetingiems bei aukštai vertinamiems ligoninės darbuotojams. Tai iš tiesų suteikia komitetui pradinį pasitikėjimą, tačiau ilgainiui ji vis tiek turės pelnyti tokį autoritetą, kurį suteiktų tik bendros visų narių kaip grupės, o ne kaip atskirų individų, pastangos. Maža tikėtina, kad komitetas, sudarytas iš prestižinių, autoritetingų asmenų (pavyzdžiui, visų tarnybų viršininkų) galės kartu efektyviai dirbti.

Etikos komitetas turi pelnyti ligoninės bendruomenės pasitikėjimą savo kompetencija vystydamas švietėjišką veiklą ir nuostatų formavimą, nuolatos primindamas, kad jis jokiu būdu nesiekia uzurpuoti gydytojų vaidmens. Komitetas šį pasitikėjimą galėtų įgyti nuosekliai ieškodamas ligoninės bendruomenės atsako į savo veiklą, siūlydamas savo paslaugas visiems bendruomenės nariams bei būdamas visiškai atviras naujoms iniciatyvoms ir pasiūlymams.

Komitetas turi stengtis palaikyti pastovų ryšį su ligoninės bendruomene. Prieš pradedant svarstyti atvejus, komitetas kurį laiką galėtų rengti atvirus posėdžius, į kuriuos ateitų visi norintys. Informacijos apie savo darbą ir švietimo programas pateikimas ligoninei ar bendruomenei skirtuose leidiniuose taip pat padeda komitetui palaikyti ryšius su personalu ir pacientais. Nors Amerikos kultūroje labai mėgiamos ekspertizės ir ekspertai, iš kurių tikimasi sulaukti aiškių atsakymų ir konkrečių situacijų sprendimo būdų, etikos komitetas visada turėtų pabrėžti, jog jis pateikia tik formalius etinių konfliktų sprendimus ir jokiu būdu nesiima neklystančio moralinio teisėjo vaidmens.

Pagal J. Ross, Handbook for Hospital Ethics Committees, (American Hospital Association, 1986)

Atnaujinimo data: 2024-01-05