Etika ir psichiatrija

Autorius - doc. Dainius Pūras

Psichiatrija yra medicinos sritis, kurioje ypač daug etinių dilemų. Jos iškyla tiek diagnozės nustatymo, tiek gydymo lygmenyje, jau nekalbant apie tai, kad kiekvienas gydytojo sprendimas psichiatrijoje iš esmės turi svarbų etinį aspektą.

Psichiatrinės diagnozės etiniai aspektai

Visose medicinos srityse diagnozės nustatymas yra vienas iš svarbiausių specialisto kompetenciją įrodančių ir gydymo efektyvumą užtikrinančių veiksnių. Bet jeigu somatinėje medicinoje adekvati diagnozė yra svarbi pirmiausia tuo, kad veda prie efektyvių gydymo metodų parinkimo, tai psichiatrijoje egzistuoja dar ir kiti, ne mažiau svarbūs diagnozės nustatymo aspektai.

Dėl visuomenėje vis dar egzistuojančių diskriminuojančio požiūrio (vadinamosios stigmatizacijos) į psichikos ligonius ir psichikos ligas psichikos sutrikimo diagnozė gali turėti nepageidautinų pasekmių asmeniui, kuriam ji nustatoma. Sąmoningai ar nesąmoningai psichiatras gali nustatyti diagnozę, kuri nėra pakankamai pagrįsta. Psichiatrinė diagnozė dažnai susijusi su egzistuojančiomis socialinėmis ir kultūrinėmis visuomenės normomis. Neįprastas ar trikdantis valstybės institucijų veiklą ar nepriimtinas visuomenės nuostatoms asmens elgesys gali daryti įtaką psichiatro sprendimui nustatyti psichikos sutrikimo diagnozę; o pastarasis sprendimas nulemia tolesnius valstybės institucijų sprendimus, pavyzdžiui asmuo, laikomas "sergančiu", "pavojingu" ir "nekompetentingu", izoliuojamas nuo aktyvaus dalyvavimo visuomenės gyvenime. Verta prisiminti pamokančią ir iki šiol skirtingai interpretuojamą Maskvos psichiatrijos mokyklos klestėjimo istoriją, kuomet išplėstos šizofrenijos diagnostikos ribos sudarė prielaidas valstybei spręsti totalitarinei santvarkai nepaklūstančių piliečių (disidentų) problemą, pasinaudojant oficialiąja psichiatrija. Iki šiol diskutuojama, ar šizofrenijos diagnozė tokiais atvejais buvo nustatoma dėl represinių struktūrų spaudimo, ar tai buvo tuomet vyravusių diagnostikos požiūrių įtaka klinikinei praktikai. Antrąją hipotezę paremtų pastebėjimas, kad ir paskutiniame amžiaus dešimtmetyje, pasikeitus politinei situacijai, buvusiai Sovietų Sąjungai priklausančių valstybių psichiatrijoje išliko tendencija itin subjektyviai vertinti nepriimtiną ar "sveiku protu" nesuvokiamą elgesį kaip galimą psichikos ligos pasireiškimą.

Pasaulio Psichiatrų Asociacija, suvokdama nuolatinį piktnaudžiavimo psichiatrija pavojų, 1983 metais priėmė Havajų deklaraciją, kurios svarbiausi principai yra šie:

1. Psichiatrijos tikslas yra psichikos ligų gydymas ir psichikos sveikatos gerinimas. Panaudodamas visas galimybes, atitinkančias įgytas žinias ir priimtus etinius principus, psichiatras privalo tarnauti paciento interesams, taip pat rūpintis bendra gerove ir teisingu resursų paskirstymu.
2. Kiekvienas psichiatras turi pasiūlyti pacientui geriausią iš jam žinomų ir atitinkančių jo žinias gydymo metodų ir gydyti pacientą rūpestingai bei pagarbiai.
3. Psichiatras turi siekti tokių santykių su pacientais, kurie remiasi tarpusavio sutarimu. Optimaliu atveju tai reikalauja pasitikėjimo, konfidencialumo, bendradarbiavimo ir abipusės atsakomybės. Jeigu tokių gydytojo ir paciento santykių sukūrimas nėra įmanomas, būtina užmegzti kontaktą su paciento giminėmis arba kitais jam artimais žmonėmis.
4. Psichiatras turi informuoti pacientą apie jo ligos prigimtį, gydymo procedūras, esamas alternatyvas, taip pat galimas pasekmes. Tokia informacija turi būti pateikta taktiškai, pacientui suteikiant pasirinkimo galimybę.
5. Joks gydymas negali būti vykdomas prieš paciento valią, išskyrus atvejus, kai dėl psichikos susirgimo jis nesugeba suformuluoti nuomonės apie jo interesus, ir atvejus, kai nesuteikus gydymo, yra didelė tikimybė, kad pacientas gali pakenkti sau arba kitiems.
6. Kai tik nebelieka priverstinio gydymo būtinybės, toks gydymas turi būti nutrauktas, ir tolesniam gydymui gydytojas privalo gauti laisvanorišką paciento sutikimą. Psichiatras privalo informuoti pacientą ir (arba) jo artimuosius apie tai, kad egzistuoja galimybė apskųsti sprendimus, susijusius su jo laisvių apribojimu ir jo gerove.
7. Psichiatras niekada neturi naudoti savo profesinių galimybių individo (individų grupės) orumo ar teisių pažeidimui arba leisti savo asmeniniams norams, jausmams ar nuostatoms įtakoti gydymą. Psichiatras negali naudoti savo profesijos metodų, jei psichikos sutrikimo diagnozė nebuvo patvirtinta. Jeigu pacientas arba tretieji asmenys reikalauja veiksmų, kurie prieštarauja mokslo žinioms arba etikos principams, psichiatras privalo atsisakyti bendradarbiauti.
8. Viskas, kad buvo pasakyta paciento arba tai, kas buvo aprašyta ištyrimo ir gydymo metu, yra konfidencialu, išskyrus tuos atvejus, kai pacientas duoda sutikimą psichiatrui atskleisti informaciją ir tuos atvejus, kai informacijos atskleidimas reikalingas, siekiant išvengti esminės žalos pačiam pacientui arba kitiems asmenims. Tačiau šiais atvejais pacientas turi būti informuotas apie sprendimą atskleisti informaciją.
9. Psichiatrijos mokymo procese būtinas pacientų dalyvavimas. Tam turi būti gautas paciento sutikimas būti demonstruojamu auditorijai, ir, jei tai įmanoma, naudoti ligos istoriją mokslinei publikacijai. Turi būti imtasi visų priemonių, kad būtų išlaikytas anonimiškumas ir apginta paciento asmeninė reputacija. Tam, kad tiriamasis būtų įtrauktas į mokslinį tyrimą, taip pat privaloma gauti savanorišką jo sutikimą, tačiau tik po to, kai jis visiškai informuojamas apie tyrimo tikslus, procedūras, komplikacijas ir nepatogumus.
10. Psichiatras turi sustabdyti bet kokias gydymo, tyrimo ar mokymo programas, jei šios prieštarauja Deklaracijos principams.

Būtina priminti, kad psichiatrinė diagnozė gali būti naudojama ne tik prieš asmenį ir jo asmens teises bei laisves. Kita piktnaudžiavimo psichiatrija pusė yra hiperdiagnostika, susijusi su psichiatrinės diagnozės teikiamomis privilegijomis. Pavyzdžiui, siekiant išvengti bausmės už atliktą nusikaltimą arba privalomos tarnybos kariuomenėje, gali būti naudojamos psichikos ir elgesio sutrikimų diagnozės.

Aptariant piktnaudžiavimo psichiatrija klausimą kaip ypač svarbią etinę problemą, būtina suvokti, kad piktnaudžiavimo psichiatrija priežastys dažniausiai glūdi ne pavienių psichiatrų ar psichiatrų profesinės grupės sprendimuose, o juos lemiančiame visuomenės požiūryje į psichikos sutrikimo diagnozę kaip į tam tikrą išeitį iš susidariusios keblios visuomeninės situacijos. Galima būtų prisiminti neseniai Lietuvą sukrėtusią Draučių tragediją ar tragediją motinos, iš nevilties įvykdžiusios beviltiškai sergančio sūnaus prašymą nutraukti jo gyvybę. Abiem atvejais psichiatrų nustatyta diagnozė tarsi išsprendė problemą taip, kaip to reikėjo visoms suinteresuotoms pusėms. Šiuo atveju norėtume ne tiek kvestionuoti patį vienokio ar kitokio psichikos sutrikimo egzistavimą plačiai nuskambėjusiais atvejais, o reiškinį, kuomet išvada apie psichikos sutrikimo diagnozę paslepia tikrąsias visuomenės problemas, tokias kaip nusikalstamumas visuomenėje arba atsirandantis poreikis vienaip ar kitaip spręsti eutanazijos problemą.

Visų šių problemų būtų mažiau, jei psichiatrijos mokslui pavyktų objektyviai apibrėžti psichikos ir elgesio sutrikimų kriterijus. Tokie bandymai lydi psichiatriją nuo pat jos mokslinio etapo pradžios (XIX amžius), kai medicinos laimėjimai infekcinių ligų srityje įkvėpė psichiatrus sekti gamtamokslinių tyrinėjimų keliu, pabandžius suklasifikuoti psichikos sutrikimus moksliniu pagrindu, ieškoti kiekvieno sutrikimo priežasčių (vėliau siekiant jas pašalinti). Deja, XX amžius parodė, kad psichiatrija tuo ir skiriasi nuo somatinės medicinos, kad psichikos ir elgesio sutrikimų priežastyse paprastai susipina keli vienodai svarbūs faktoriai (genetinė predispozicija, išoriniai organiniai faktoriai, vidinių bei išorinių psichologinių faktorių nulemti asmenybės reagavimo ypatumai). Nustatant daugelio psichikos sutrikimų diagnostikos kriterijus, įsivyravo aprašomasis stilius, kuris sudaro prielaidas vertintojo (psichiatro) subjektyvumui, galinčiam daryti įtaką diegnozės nustatymo procesui. XX amžiaus II pusėje buvo ne kartą bandyta moksliškai apibrėžti psichikos sutrikimų diagnostikos kriterijus. Amerikos psichiatrų asociacijos iniciatyva sukurta DSM klasifikacija (šiuo metu galioja DSM-IV variantas) yra nemažas žingsnis į priekį šia kryptimi, nors toli gražu neišsprendžia visų problemų.

Teisės normų ir etikos principų santykis psichiatrijos praktikoje

Psichikos ligonių diagnostikos ir gydymo problemas visame pasaulyje bandoma reglamentuoti teisiniais dokumentais, siekiant išvengti minėtų piktnaudžiavimo psichiatrija ir psichikos ligonių diskriminacijos visuomenėje atvejų. Tokį dokumentą - Psichikos sveikatos priežiūros įstatymą - 1995 metais priėmė ir Lietuvos Respublikos Seimas. Nors įstatymas faktiškai atitinka visus tarptautiniuose dokumentuose įtvirtintus psichikos sveikatos priežiūros ir psichikos ligonių teisių standartus, tai visiškai nereiškia, kad Lietuvoje šias problemas galima laikyti išspręstomis. Įstatymas, kuris remiasi tarptautiniais standartais, – tik pirmas žingsnis realaus psichikos sutrikimus turinčių asmenų teisių įgyvendinimo kasdienėje praktikoje link, o juo labiau link etikos principų įsitvirtinimo psichiatrijos praktikoje.

Keliais pavyzdžiais bandysime iliustruoti įstatymo įgyvendinimo sunkumus praktikoje ir šių sunkumų ryšį su etikos principais.

3 straipsnis. "Psichikos ligoniai turi visas politines, ekonomines, socialines ir kultūrines teises. Psichikos ligoniai negali būti diskriminuojami dėl jų psichikos sveikatos sutrikimų. Asmuo, praeityje sirgęs psichikos liga, negali būti dėl šios priežasties diskriminuojamas".

Akivaizdu, jog kasdienėje praktikoje iki šiol pasitaiko atvejų, kuomet šios įstatymo nuostatos grubiai arba subtiliai pažeidžiamos. Pavyzdžiui, asmens galimybės gauti darbą realiai sumažėja, darbdaviui gavus informaciją apie šio asmens kada nors buvusį kontaktą su psichiatrijos specialistais (nors šiuo metu jis ir neturėtų psichikos sveikatos problemų).

7 straipsnyje išvardintos visos psichikos ligonių teisės, juos hospitalizavus psichiatrijos įstaigoje. Tarp šių teisių - teisė bendrauti su kitais asmenimis, naudotis telefonu ir kitomis ryšio priemonėmis, reguliariai susitikti su lankytojais ar atstovu, nedalyvaujant pašaliniams asmenims, siųsti laiškus, kurie neturi būti kitų asmenų skaitomi ir cenzūruojami, turėti galimybę pabūti vienam, atlikti religines apeigas ir kt. Viena iš priežasčių, kurią kaip kliūtį šioms teisėms įgyvendinti nurodo psichiatrai, yra skurdžios psichiatrijos stacionarų sąlygos. Tačiau to pačio įstatymo 12 straipsnis tvirtina, kad pacientų psichikos sveikatos priežiūros sąlygos hospitalizavimo metu turi būti neblogesnės už tas, kuriose gydomi ir slaugomi kitomis ligomis sergantys ligoniai. Suprantama, kad jau vien tokių straipsnių atsiradimas įstatyme, beje, kaip ir pačio įstatymo (specialaus vienai ligonių grupei) atsiradimas byloja apie akivaizdžiai egzistuojančias visuomenėje diskriminacines nuostatas psichikos ligonių atžvilgiu. Tačiau visiškai aišku ir tai, kad bent jau dabartinėje situacijoje, net ir atsiradus minėtam įstatymui, problema nė kiek nesumažėja. Turime pripažinti, kad resursų skirstymas yra didelė etinė problema ir kaip tik etinis problemos aspektas nulemia jokiuose įstatymuose minimą "nerašytą" hierarchiją sveikatos apsaugos vertybių sistemoje. Šioje hierarchijoje psichikos ligos ir psichikos ligoniai, be abejo, užima žemiausią poziciją. Dėl šios priežasties sunkiai vyksta psichiatrijos struktūrų integracija į bendro profilio gydymo įstaigas. Prieštaraudami bendroms reformos nuostatoms integruoti psichikos sveikatos priežiūros tarnybas į bendruomenę, gyventojai vienijasi, reikalaudami iškelti iš jų teritorijos panašias tarnybas (pavyzdžiui, Vilniaus narkologijos centrą). Visa tai rodo, kad daugumos etinių psichiatrijos problemų šaknys dažniausiai slypi visuomenės nuostatose, kurios keičiasi ne taip greitai.

15, 16 ir ypač 27-31 straipsniuose įtvirtinta nemažai nuostatų, kurios psichiatro ir paciento santykiuose kelia rimtas etines dilemas.

15 straipsnis. "Psichiatras privalo informuoti pacientą apie jo sveikatos sutrikimus, teikiamą sveikatos priežiūrą. Šios informacijos mastą nustato psichiatras, atsižvelgdamas į paciento būklę, vadovaudamasi medicinos etikos reikalavimais.

Pacientas turi teisę susipažinti su ištraukomis iš ligos istorijos, išskyrus atvejus, kai informacija gali iš esmės pakenkti jo sveikatai".

16 straipsnis. "Be paciento sutikimo gydymas negali būti skiriamas, išskyrus atvejį, kai jis yra priverstinai hospitalizuotas".

27 straipsnis. "Asmuo, sergąs sunkia psichikos liga ir atsisakąs hospitalizavimo, gali būti hospitalizuojamas prievarta tik jeigu yra reali grėsmė, kad jis savo veiksmais gali padaryti esminę žalą: 1) savo sveikatai, gyvybei; 2)aplinkinių sveikatai, gyvybei".

Prieš priimant įstatymą, dėl šių įstatymo straipsnių vyko aštri diskusija tarp skirtingas nuostatas atstovaujančių psichiatrų (kitos visuomenės grupės - politikai, nevyriausybinės organizacijos, teisininkai, kt. - tuo metu nereiškė aktyvios pozicijos šiais klausimais). Seimo priimtame įstatyme buvo įtvirtintos nuostatos, besąlygiškai ginančios pirmiausiai psichikos ligonių (o ne visuomenės arba psichiatrų, kaip buvo siūloma) interesus. Buvo prognozuojama, kad jį priėmus, iškils daugybė teisinių problemų, susijusių su "aukštai pakelta kartele". Tačiau pirmieji penkeri metai parodė, kad taip neatsitiko. Šį reiškinį galima interpretuoti įvairiai. Viena iš hipotezių tokia, kad psichikos ligoniai ar jų įstatyminiai atstovai dar nepasirengę reikalauti įstatyme numatytų teisių, o psichiatrijos paslaugas teikiančios įstaigos formaliai prisitaikė prie naujos situacijos. Tuo tarpu vargu ar galėjo taip greitai pasikeisti giluminiai (etiniai) psichiatrijos paslaugų teikimo aspektai, visų pirma susiję su informuoto sutikimo principo taikymu psichiatrijoje.

Vienas iš sudėtingiausių klausimų psichiatrijoje - tai savižudybės etinis aspektas ir jo ryšys su klinikine praktika. Psichiatras, kaip ekspertas psichikos sveikatos ir jos sutrikimų srityje, turi diagnozuoti liguistai pablogėjusią nuotaiką (depresiją) ir, įvertinęs savižudybės riziką, pasirinkti adekvačią gydymo taktiką (pavyzdžiui, ambulatorinę psichoterapiją, ambulatorinį medikamentinį gydymą, stacionarinį gydymą, įskaitant ir priverstinę hospitalizaciją bei priverstinį stacionarinį gydymą). Nors atrodo, kad panašūs sprendimai priklauso nuo psichiatro kompetencijos, iš tikrųjų jiems stipriai daro įtaką ir jo etinės nuostatos, kurias, savo ruožtu, sąlygoja kultūrinės nuostatos. Galima pastebėti, kad panašius klinikinius atvejus vieni specialistai linkę traktuoti kaip reikalaujančius stacionarinio gydymo, tuo tarpu kiti juos laiko reikalaujančiais ambulatorinio gydymo. Šiuo klausimu galima išskirti dvi prieštaraujančias viena kitai nuostatas:

I. Specialistas, nukreipiantis depresija sergantį ligonį stacionariniam gydymui, yra kompetentingas, tuo tarpu specialistas, nusprendęs tokį patį ligonį gydyti ambulatoriškai, yra nekompetentingas, nes gal būt jis tinkamai neįvertino būklės sunkumo, t.y., jis rizikuoja, nes be priežiūros likęs ligonis gali nusižudyti.

II. Specialistas, pasirinkęs ambulatorinio gydymo taktiką, yra kompetentingas ir pasitikintis savimi specialistas, sugebantis prisiimti atsakomybę už savo veiksmus ir parodyti pacientui, kad jis pats, o ne kas nors kitas, atsako už savo gyvenimą. Specialistas, nukreipiantis stacionariniam gydymui pacientą, kuriam pakaktų ambulatorinio lygio intervencijos, yra linkęs labiau rūpintis savimi, t.y., apsidrausti nuo tikimybės (nors ir labai nedidelės), kad pacientas gali pakelti ranką prieš save.

Šios dvi skirtingos hipotezės parodo, kokias sunkias dilemas turi spręsti psichiatrijos specialistai, ir kokią didelę įtaką šiems sprendimams turi ne tik klinikinė kompetencija, bet ir etinės psichiatrijos specialistų nuostatos.

© Lietuvos bioetikos komitetas
Tekste išsakyta nuomonė nėra oficiali Lietuvos bioetikos komiteto pozicija