Resursų skirstymas

Autorė - Sigita Jakutytė

I. RIBOTI SVEIKATOS APSAUGOS RESURSAI: ETINĖ PROBLEMA

Medicinos mokslo pažanga bei poreikių būti sveikiems padidėjimas - tai svarbiausi veiksniai, formuojantys šiuolaikinės sveikatos apsaugos politiką. Naujų technologijų pritaikymas gydymo procedūrose leidžia žymiai prailginti žmonių gyvenimą. Su medicina siejama vis daugiau lūkesčių. Jų gausėjimas tampa ne tik savaime suprantamu dalyku, bet ir didžiule socialine problema. Dėl lėšų stokos neįmanoma patenkinti visų sveikatos poreikių. Tai galėtų patvirtinti mūsų šalies ligoninių darbo patirtis. Lietuvoje patekti į ligoninę nėra paprasta. Dėl riboto ten esančių lovų skaičiaus iš anksto sudaromi norinčių gydytis stacionare sąrašai. Ligoninių darbo tvarka primena Buridano asilo padėtį: siekiama padėti visiems, bet nesuteikiama adekvati pagalba nei vienam. Vis dažniau pasitaiko atvejų, kai žmonės miršta vien dėl to, kad jiems nebuvo laiku paskirtas gydymas. Tai kelia nepasitikėjimą esama sveikatos apsauga, be to, skatina visuomenės diskusijas dėl racionalaus ir teisingo ribotų resursų paskirstymo.

Ribotų sveikatos apsaugos resursų problemą sudaro du aspektai – ekonominis ir etinis. Pirmasis susijęs su kainų kontrole bei efektyviu resursų skirstymu, tenkinant žmogiškus poreikius bei norus. Antrasis susijęs su teisingu lėšų skirstymu, kai sveikatos priežiūros lygis dėl palankios kainos yra prieinamas visiems. Šie aspektai papildo vienas kitą: teisingumą turėtų rodyti akivaizdūs rezultatai, o efektyvumą turėtų lydėti moraliniai įsipareigojimai.

Diskutuojant bioetikos temomis pabrėžiama etinė resursų skirstymo pusė. Pateikiami požiūriai remiasi viena ar kita politinės filosofijos teorija, analizuojančia socialinio teisingumo kategoriją. Nešališko resursų skirstymo šalininkai remiasi socialinio kontrakto teorija, pagal kurią liberalios visuomenės teisingumo pagrindas yra nešališkas kontraktas. Šio požiūrio oponentai siūlo selektyvų resursų skirstymą. Maksimali nauda yra artimiausias politinis idealas, kurį jie perėmė iš klasikinio utilitarizmo teorijos. Resursų skirstymo pagal laisvos veikimo mechanizmą šalininkai seka libertarizmo teorija, kurioje svarbiausiu politiniu idealu laikoma laisvė. Toks teorinis ekskursas reikalingas, siekiant sukurti teisingą sveikatos apsaugos sistemą, kurioje niekas nebūtų skriaudžiamas.

Praktinį resursų skirstymo sprendimą sudaro du lygiai: makro- bei mikro-. Macro lygyje pagal valstybės nustatytus socialinių projektų prioritetus numatoma koks procentas valstybės lėšų, skiriamų transportui, krašto gynybai, švietimui ir sveikatos apsaugai turėtų atitekti biomedicininiams tyrimams bei klinikinei praktikai. Taip pat sprendžiama kiek biudžeto lėšų, skiriamų medicinai, turėtų būti investuojama į kiekvieną atskirą projektą. Pavyzdžiui, būtina pasirinkti kam skirti pirmenybę – vėžio tyrimui, prevencinei medicinai ar gydymo įrengimų technologijos gamybai. Tai sprendžia valstybės įstatymų leidėjai, sveikatos organizacijos, privatūs fondai, sveikatos draudimo kompanijos. Micro lygyje prioritetus nustato atskirų sveikatos institucijų darbuotojai, suinteresuoti skirti lėšas konkrečiam ligoniui. Pavyzdžiui, jie turi nuspręsti, kuris iš kelių potencialių pacientų gaus lovą intensyvios priežiūros palatoje.

Ši trumpa resursų skirstymo problemos apžvalga tėra įvadas į tolimesnį jos sprendimo būdų aptarimą.

II. NEŠALIŠKAS RESURSŲ SKIRSTYMAS

Nešališkai skirstant resursus, visi piliečiai laikomi lygiais. Kiekvienas jų gauna tokią dalį, kokia numatyta jų pačių pasirašytoje visuomeninėje sutartyje. Resursų skirstymas pagal sutartyje numatytas sąlygas remiasi taip vadinama socialinio kontrakto teorija. Viena iš jos versijų – tai Johno Rawlso teisingumo, kaip nešališkumo, teorija. Rawlso požiūriu, socialinių institucijų veikla turi prasidėti nuo visuomeninės sutarties. Jos dalyvius vienija bendra pastanga pagerinti kiekvieno piliečio padėtį, kompensuojant likimo skriaudas tiems, kurie atsidūrė nepalankiausioje situacijoje ir yra labiausiai nuskurdę. Nelygybė visuomenėje įsigalėjusi dėl aplinkybių, kuriose asmuo save jau atranda ir kurių pats pakeisti negali. Siekdami ištaisyti likimo skriaudas sutarties dalyviai turi grįžti į prigimtinę būklę arba pirminę lygybės poziciją. Jie privalo užmiršti savo sugebėjimus, įgytą turtą, istorinę situaciją, net charakterį ir tartis už taip vadinamos "nežinojimo uždangos". Tik už šios uždangos, esant pirminėje lygybės pozicijoje, išvesti principai bus, anot Rawlso, nešališki, vadinasi, teisingi. Jie turėtų sudaryti visuomenės moralinį pagrindą ir socialinių institucijų veiklos strategiją.

Siekdamos nešališkumo, skirstant sveikatos apsaugos resursus, savo interesus gins dvi socialinės grupės: patys gydytojai ir jų pacientai. Abiem pusėms palankus būtų kompromisas, palaikantis maksiminimo strategija besivadovaujančią sveikatos apsaugos sistemą. Atsirastų žymus atotrūkis tarp medicinos darbuotojų elito ir vartotojų, tačiau tokia politika atitiktų abiejų pusių interesus. Gydytojai gautų didelius atlyginimus, o ligoniai kvalifikuotą pagalbą. Pirminė nelygybė laiduotų rezultato lygybę: patenkintų visų piliečių, besinaudojančių sveikatos apsaugos resursais, interesus.

Tačiau maksiminimo politika pernelyg sureikšmina lygybės principą. Kitas liberalios visuomenės idealas – laisvė – netenka savo vertės. Skirstant resursus pernelyg sureikšminamas valstybės vaidmuo ir neatsižvelgiama į asmens galimybę savarankiškai disponuoti savo turtu. Nustatomas visiems vienodai prieinamas, iš valstybės biudžeto finansuojamas, sveikatos priežiūros lygis. Asmuo, norintis nusipirkti daugiau medicinos paslaugų negu yra numačiusi valstybė, ignoruojamas. Atsiranda sąlygos klestėti nelegaliai mainų sistemai, taip vadinamai juodajai rinkai. Kyla klausimas, ar centralizuotas resursų skirstymas nėra valstybės kišimasis į šeimos biudžeto planavimą. Jeigu, pavyzdžiui, nieko nestebina šeimos apsisprendimas minimaliai maitintis tam, kad sutaupytų lėšų statomam namui, tai kodėl turėtų būti draudžiama daryti tą patį, kad ji sutaupytų papildomoms sveikatos paslaugoms? Atsakymo į šį klausimą reiktų dar ilgiau ieškoti, jei pripažinsime, kad žmonių poreikiai būti sveikiems yra labai skirtingi ir neprognozuojami.

III. SELEKTYVUS RESURSŲ SKIRSTYMAS

Siekiant ne atskiro piliečio, bet bendros visų gerovės, resursai skiriami tiems projektams, kurie duoda optimaliausius rezultatus visuomenės mastu. Selektyvus resursų skirstymas orientuojasi į bendrą socialinę gerovę. Jo teorinis pagrindas yra utilitaristinė etika, kurios pagrindinę nuostatą atspindi šis Jeremy Benthamo teiginys: "kuo didesnio žmonių skaičiaus kuo didesnė laimė". Pavienių asmenų ar atskirų socialinių grupių veiksmai gali būti laikomi teisingais tik tuomet, kai jų rezultatai fiksuojami skaičiuojant bendrą socialinę naudą.

Utilitaristinis požiūris yra alternatyvus socialinio kontrakto teorija besiremiančiam požiūriui. Taikant selektyvų resursų skirstymo modelį būtų siekiama ne rezultato lygybės, bet rezultato efektyvumo. Sveikatos apsauga vadovautųsi skaičiavimo strategija. Būtų skaičiuojamas gydymo resursų panaudojimo efektyvumas, t.y. vaistų, technologijų kainos bei gyvenimo kokybės santykis. Jei gydymo sąnaudų kaina žymiai pranoktų asmens galimybę integruotis į visuomenę, dirbti ir būti naudingu, tuomet iš dviejų pacientų teisingiausia būtų gydyti tą asmenį, kurio gydymas nepakeistų kainos ir gyvenimo kokybės santykio. Skaičiavimo metodas ypač efektyvus sprendžiant šiuolaikinių technologijų panaudojimo galimybės problemą. Tas pats gyvenimo kokybės ir gydymo kainos skaičiavimo metodas taikomas, pavyzdžiui, renkantis vieną iš dviejų alternatyvų – širdies transplantaciją arba prenatalinį diagnozavimą.

Selektyvus resursų skirstymo modelis dažniausia kritikuojamas dėl to, kad neatsižvelgia į asmens orumą, jo autonomiją. Kai gydymas matuojamas efektyvumu, svarbūs ne tiek atskiro asmens poreikiai, kiek tų poreikių kainos vertė bendroje socialinio naudingumo skalėje. Niekas, net ir gabiausias gydytojas, negali adekvačiai įvertinti kito asmens jėgas. Moralės požiūriu, gyvenimo vertės ir naudos sąvokos nėra bendramatės. Dažnai asmuo, žinodamas, kad jam liko visai nedaug gyventi, lygiai taip pat vertina likusį laiką kaip ir asmuo, kuris tikisi daug ilgesnio gyvenimo. Jie abu gyvenimą vertina vienodai, vadinasi, jie abu turi vienodą teisę į gydymą.

Utilitaristinis požiūris dalintų sveikatos apsaugos sistemą į du lygius. Minimalų sveikatos priežiūros poreikių lygį determinuotų socialinis draudimas, tačiau tai nedraustų papildomai nusipirkti medicinos paslaugų. Privati medicinos paslaugų sfera veiktų pagal socialinio naudingumo principą – būtų naudinga ir tiems, kurie ja naudotųsi, o netiesiogiai galbūt ir ir tiems, kurie sau to neleistų. Atsirastų tikimybė, kad į privačią mediciną investuojamos lėšos pagerins bendrą sveikatos paslaugų kokybę.

IV. RESURSŲ SKIRSTYMAS PAGAL LAISVOS RINKOS DĖSNIUS

Valstybėje, kurios įstatymai neapriboja asmens teisės nevaržomai disponuoti savo nuosavybe, bet, atvirkščiai, ją gina, resursų skirstymas netenka normatyvinio pagrindo. Būtinybė perskirstyti resursus apskritai išnyksta. Neegzistuoja jokia kita teisė išskyrus teisę į nuosavybę. Tai libertarinis požiūris į teisingumą, kurį išplėtojo Robertas Nozickas. Nozickas teigia, kad teisinga yra ta visuomenė, kuri siekia įgyvendinti pagarbos asmens autonomijai principą. Pastarąjį išreiškia teisė į nuosavybę, kuri nėra tapati teisei į gerovę. Teisė į nuosavybę turėtų būti suprantama kaip teisė į turtą, įgytą pradinio įsigijimo ir savanoriško susitarimo keliu. Todėl korektiškiau būtų sakyti ne "resursų skirstymas", bet "resursų įsigijimas". Resursais disponuojama pagal tokius laisvos rinkos dėsnius kaip nuosavybės įsigijimas, nuosavybės perdavimas ir žalos atlyginimas tiems, kam buvo perduotas neteisėtai įgytas turtas ir kas buvo neteisėtai diskriminuojamas vykdant mainus.

Taip apribojamos veikimo teisės valstybei, kuri tik kaip "naktinis sargas" prižiūrėtų, ar visi vienodai laikosi įstatymo. Įstatymas reglamentuoja vienintelį teisingumo principo reikalavimą – teisę nebūti suvaržytam. Todėl valstybė neprivalanti tenkinti pirminių žmogiškų poreikių, vadinasi, ir garantuoti tinkamą sveikatos priežiūrą. Tačiau ji galinti aprūpinti savo piliečius maistu ir sveikatos priežiūra, skirdama jiems labdarą, o ne todėl, kad to reikalauja teisingumas.

Nozicko požiūriu, teisingumas yra teisėtas asmens disponavimas nuosavybe, nesuvaržant kito teisės daryti tą patį. Nelygybės negalima vertinti moralinėmis kategorijomis. Gyvenimas yra loterija – vieni joje išlošia, kiti pralošia. Neteisinga pretenduoti į kito asmens nuosavybę, nelygybė yra natūralus dalykas. Nėra jokios teisės į sveikatos apsaugą, kaip ir teisės į gerovę. Tačiau gali būti socialinė pareiga suteikti minimalią sveikatos priežiūrą. Ši pareiga nėra privaloma, kol vyriausybė jos nesutvirtina įstatymais. Pavyzdžiui, jei ligonis neįstengia susimokėti už širdies transplantaciją, tai laikoma nesėkme, bet ne neteisingumu. Širdies transplantacija gali būti neatliekama net ir tuo atveju, jei kitas asmuo ją sąmoningai sužeidė. Tačiau nesėkmės/neteisingumo santykis pasikeistų vyriausybei išleidus įstatymą dėl žalos atlyginimo tiems, kam buvo sąmoningai pakenkta arba buvo neatliktas žadėtas gydymas. Pavyzdžiui, kentėdamas nuo apendicito ar pneumonijos ir negaudamas gydymo, kurį turėtų suteikti žadėta medicinos pagalba, asmuo patirtų ne tik nesėkmę, bet ir neteisingumą.

Tam, kad būtų žadamas tam tikras gydymas, reikėtų sudaryti privalomų medicinos paslaugų sąrašą. Jis apimtų minimalią sveikatos priežiūrą, kuri adekvačiai patenkintų vartotojų poreikius. Svarbiausia problema, su kuria susiduria šio požiūrio į resursų skirstymą šalininkai – kaip atskirti poreikį nuo pageidavimo. Pavyzdžiui, ar asmens prašymas atlikti brangiai kainuojančią širdies transplantaciją tėra pageidavimas neįprastu būdu dar keliais metais pratęsti gyvenimą, ar tai yra poreikis apsisaugoti nuo priešlaikinės mirties? Kol poreikis nėra skiriamas nuo pageidavimo, neįmanoma atskirti teisės gauti būtiną sveikatos priežiūrą nuo pretendavimo į kitam priklausančias gėrybes ar paslaugas. Tai yra, jei suvartojamų medicinos paslaugų kiekis viršija poreikius būti sveikiems, tuomet suvaržoma kito teisė įgyti pirminę sveikatos priežiūrą.

Libertarinis resursų skirstymo modelis taikomas tokiai sveikatos apsaugos sistemai, kurioje draudimą nusipirktų privatūs asmenys arba atskiros asmenų grupės, o perkamo draudimo dydžio neišvengiama nelygybė būtų pateisinama kaip nevienodo pasirinkimo pasekmė. Socialinis teisingumas įgytų visai kitokią prasmę negu kontraktinio požiūrio šalininkams. Anot liberalizmo atstovų, pralošusieji neturėtų priekaištauti laimėjusiems, kad su jais neteisingai pasielgta, bet paprasčiausiai pripažinti, kad jiems nepasisekė.

V. TEISINGA SVEIKATOS APSAUGOS SISTEMA: ATEITIES PERSPEKTYVOS

Apibendrindami tai, kas pasakyta, galime teigti, kad Aktualue dėl resursų skirstymo skiriamos dvi sveikatos apsaugos sistemos alternatyvos. Viena iš jų apsiriboja optimalios ir nemokamos sveikatos priežiūros suteikimu visiems valstybės piliečiams. Kita siekia įteisinti dviejų lygių sveikatos priežiūrą, kurią sudaro minimalus sveikatos priežiūros lygis, garantuojamas visiems valstybės piliečiams, ir aukštesnis sveikatos priežiūros paslaugų, kurių piliečiai nusiperka patys, lygis. Tačiau kiekviena iš šių alternatyvų turi priešininkų. Visiems vienoda sveikatos priežiūra liks nepatenkinti asmenys, bevelijantys įsigyti papildomų paslaugų. Dviejų lygių sveikatos priežiūrai nepritars asmenys, gaunantys tik pirminę priežiūrą, nes ir jie norės gauti daugiau.

Sveikatos politikos uždavinys būtų suformuoti tokią sveikatos apsaugos sistemą, kurioje šis konfliktas nekiltų, t.y. reikia sudaryti sąlygas tokiai sveikatos priežiūrai, kuri nepažeistų moralės principų. Ši išvada plaukia iš bendros trijų požiūrių, trumpai aptartų šiame straipsnyje, tendencijos nustatyti moraliai pateisinamą sveikatos priežiūros lygį. O moralė reikalauja pripažinti kiekvieno teisę į gerovę ir teisę į vienodas galimybes. Vadinasi, sekant Rawlso socialinio kontrakto teorija, teisingiausia būtų įgyvendinti pirmąją alternatyvą ir garantuoti vienodą sveikatos priežiūrą visiems piliečiams. Šį sprendimą dar labiau sustiprina prielaida dėl milžiniško esamų ir būsimų pirminės priežiūros vartotojų skaičiaus. Ateities kartų pretendavimas į mums prieinamus resursus yra moraliai pateisinamas, todėl tikimybė, jog turėsime tiek resursų, kad leistume žmonėms nusipirkti papildomų sveikatos paslaugų, yra labai maža.

Nepaisant to, lieka atviras klausimas, kaip apibrėžti pirminę sveikatos priežiūrą arba minimalų sveikatos priežiūros lygį. Kitaip tariant, reikia nustatyti, koks turimų resursų kiekis geriau būtų skiriamas kiekvieno minimaliai priežiūrai užuot kitų poreikių ar norų tenkinimui. Reikėtų įvertinti atitinkamas technologijas, patenkinančias būtinus žmogaus poreikius, ir turimus resursus, tam, kad galima būtų nustatyti, koks procentas resursų turėtų būti skirtas pirminei sveikatos priežiūrai ir koks kitų poreikių ir norų patenkinimui.

LITERATŪRA

Beauchamp T.L., Childress J.F. Principles of biomedical ethics. New York, 1994.
Daniels N. Just Health Care. Cambridge, 1985.
Buchanan A. Justice, Distributive. Becker L.C., Becker Ch.B. (eds.) Encyclopedia of ethics. New York&Garland, 1992. P.665-661.
Sterba J.B. Justice. In: W.I.Reich(ed.). Encyclopedia of bioethics. New York, 1995. P.1308-1315.

Atnaujinimo data: 2024-01-05