Biomedicininių tyrimų etika

Įvadas

Šiame straipsnyje pateikiama pagrindinė aktualiausių biomedicininių tyrimų etikos raidos bei problemų apžvalga.

Vienas iš pagrindinių šiuolaikinės medicinos elementų yra nuolatinis gydymo metodų bei diagnostikos priemonių tobulėjimas. Palyginus, pavyzdžiui, šiuolaikinės gydymo įstaigos įrangą bei vaistų arsenalo įvairovę su tomis priemonėmis, kurias XIX amžiaus medikas lengvai sutalpindavo savo lagaminėlyje. Be abejonės, tokio technologijos bei mokslo progreso rezultatas - išgelbėtos žmonių gyvybės, pratęsti gyvenimo metai bei pagerinta jų kokybė. Vis dėlto, galima teigti, kad "optimistiškasis" medicinos progreso vaizdas - tai tik viena medalio pusė. Ne mažiau svarbūs, tačiau žymiai rečiau įvardinami kiti šio progreso aspektai – tai metodai, kuriais atrandami nauji vaistai bei faktas, kad dalis biomedicininiuose tyrimuose dalyvaujančių žmonių gauna minimalią naudą tam, kad padėtų ateities pacientams gauti geresnį gydymą.

Nedramatizuojant bandymų su žmonėmis esmės, yra svarbu aiškiai įvardinti faktą, kad biomedicininiuose tyrimuose dalyvaujantys asmenys gali negauti jokios naudos sau, o kartais jiems gali iškilti net žalos pavojus. Pavyzdžiui, pradiniuose vaistų tyrinėjimų etapuose dažnai dalyvauja sveiki savanoriai, kuriems apskritai toks gydymas nėra reikalingas. Taigi natūralu, jog kyla klausimas dėl tokių asmenų dalyvavimo tyrimuose motyvų, kokios naudos sveikas žmogus gali tikėtis iš preparatų, kurie ir tiriami, norint sužinoti apie pašalines reakcijas bei terapinį efektyvumą?

Kai kuriais atvejais naujų vaistų bandymų metodikos numato placebo (arba neveiklių medžiagų) skyrimą tam tikrai tiriamųjų grupei. Placebo kontroliuojami tyrimai suteikia galimybę tiksliau įvertinti naujų gydymo ar diagnostikos metodikų efektyvumą, tačiau akivaizdu ir tai, kad šių tyrinėjimų rezultatais tikrai nesinaudos neaktyvų preparatą gaunantis ir netgi to nežinantis tiriamasis. Taigi tyrimuose dalyvaujančiųjų asmenų teisių bei interesų apsauga yra ne mažiau svarbi nei rezultatai, kuriuos tikimasi gauti, užbaigus mokslinius bandymus.

Biomedicininių tyrimų etikos komitetų atsiradimas

Iš Vakarų valstybių mus pasiekiantys vaistų ir diagnostinių metodų tyrimų projektai, kuriuose kviečiami dalyvauti Lietuvos medikai, privalo pateikti šiuos projektus specialiai ekspertų komisijai - etikos komitetui, o vykdant tyrimą, informuoti apie jį pacientus ir gauti raštišką pastarųjų sutikimą, net ir tuo atveju, jeigu tyrimo vykdymui iš paciento bus imami tik keli mililitrai kraujo . Iš kur kyla toks, atrodytų, skrupulingas ir smulkmeniškas biomedicininių tyrimų reglamentavimo poreikis?

Nors šiandien ir keistokai nuskambėtų biomedicininių tyrimų paralelė su nacių vykdytais eksperimentais koncentracijos stovyklose, būtent šių eksperimentų bei jų vykdytojų teismas baigėsi Niurnbergo kodekso sukūrimu - pirmuoju tarptautiniu dokumentu, reglamentuojančiu bandymus su žmonėmis.

Nacių koncentracijos stovyklose kvalifikuoti medikai, vedami noro žinoti ir teigdami, jog atlieka mokslinius tyrimus, atliko daugybę visas moralines normas paminančių tyrimų su žmonėmis.. Pavyzdžiui, tobulindami nužudymo metodikas, imituojančias natūralią mirtį bei masinio žmonių naikinimo būdus, jie vystė vadinamąją "tanatologiją". Šiam "mokslui" galima priskirti ir hipotermijos eksperimentus, kurių metu tiriamieji buvo šaldomi lediniame vandenyje, stebint fiziologinius procesus, vykstančius, krentant organizmo temperatūrai.

Svarbu paminėti, jog neetiškų biomedicininių tyrinėjimų istorija nesibaigė nei Niurnbergo procesu ir specialaus kodekso sukūrimu, nei vėliau šio kodekso pagrindu suformuluota garsiąja Helsinkio deklaracija. Tikrasis biomedicininių tyrinėjimų lūžis įvyko kiek vėliau - 1966 metais, kai Harvardo medicinos mokyklos profesorius H.Beecher, peržiūrėjęs populiariausių to meto medicininių žurnalų publikacijas, pateikė keliolikos mokslinių tyrimų, kuriuose pacientų sveikatai ar net gyvybei buvo iškilusi grėsmė (apie ją net neinformuojant tyrimų subjektų ar jų globėjų), santraukas. Vienas iš tokių eksperimentų buvo skirtas vakcinai nuo virusinio hepatito sukurti. Jo metu hepatito virusais buvo užkrečiami asmenys su psichinės raidos sutrikimais. Kito eksperimento autoriai, pasirinkę savo tyrimų objektu sergančiuosius senatvine demencija, tyrė žmogaus imunitetą, švirkšdami "pacientams" vėžines ląsteles.

Galbūt tokie tyrimai gali pasirodyti esą tik nemalonūs istorijos fragmentai, tačiau svarbu pastebėti, kad jie buvo atliekami ne kokioje nors totalitarinėje valstybėje, bet tokioje demokratiškoje šalyje, kaip JAV. Štai kodėl šie pavyzdžiai ir šiandien yra savotiškai aktualūs. Jie padeda mums nustatyti mokslinių tyrinėjimų su žmogumi ribas ir išryškina būtinybę "įterpti" tarp tyrinėtojo ir tiriamojo pastarąjį ginančias institucijas - biomedicininių tyrimų etikos komitetus.

Bandymų su žmogumi etika

Atliekant biomedicininius tyrimus, svarbu suvokti ir tai, kad net jei pagrindinis dėmesys yra sutelkiamas į naudą ateities pacientams, tačiau svarbu atkreipti dėmesį ir į tyrimą atliekančių asmenų – tyrėjų vaidmenį. Gydytojų apsisprendimui dalyvauti tyrimuose gali daryti įtaką ne tik mokslinis susidomėjimas, noras suteikti pacientams galimybę gauti geresnį gydymą, tačiau įsitraukimas į šią veiklą gali būti ir dėl finansinio suinteresuotumo. Tokioms išvados daro įtaką farmacinių, medicininę aparatūrą gaminančių kompanijų finansuojamų mokslinių medicinos konferencijų ar konkrečių jų dalyvių finansavimas. Negalima vienareikšmiškai teigti, jog šie dalykai yra tiesiogiai susiję, tačiau verta pasvarstyti apie vaidmenį, kurį moksliniuose tyrimuose atlieka pacientai bei medikai- mokslininkai.

Atsakymas į šį klausimą nėra toks paprastas, kaip gali pasirodyti iš pirmo žvilgsnio: mokslinio pažinimo motyvai gali gerokai prieštarauti konkretaus ligonio gydymo tikslams. Mokslininkui įdomus ir ateities pacientams naudingas tyrimas gali būti visai nereikalingas ar netgi pavojingas asmens dalyvaujančio tyrime sveikatai. Prisiminkime įžangoje paminėtą sveikų savanorių įtraukimą į bandymus bei placebo preparatų naudojimą.

Todėl dabar ir pamėginsime trumpai apibūdinti pagrindinius biomedicininių tyrimų etikos principus. Šie principai įrašyti Niurnbergo kodekse, Helsinkio deklaracijoje, taip pat ir naujausiuose tarptautiniuose bioetikai skirtuose dokumentuose, pavyzdžiui, Europos Tarybos Bioetikos konvencijoje.

Vienas iš pamatinių etinių principų - tai informuoto asmens sutikimas. Nepaisant to, kad šis principas yra vienas svarbiausių klinikinių tyrimų etikos principų, jo įgyvendinimas išlieka problematiškas. Šis principas reiškia, kad tyrėjas turi informuoti sveiką savanorį ar pacientą apie visus tyrimo ypatumus (bešališkai nušviečiant ir galimų nepatogumų bei žalos tikimybę), leisti pačiam tiriamajam nevaržomai apsispręsti, ar dalyvauti tyrime, ir padėti suvokti, jog pacientas duoda sutikimą ne gydymui, bet dalyvavimui moksliniame tyrime. Taip pat tyrėjas dar prieš pradėdamas tyrimą privalo informuoti tiriamąjį, kad jis bet kuriuo metu gali nutraukti dalyvavimą tyrime.

Kitas svarbus kriterijus, padedantis įvertinti biomedicininius tyrimus,– tai numatomos naudos bei rizikos tiriamajam santykis.

Reikėtų atskirti du šio santykio vertinimo atvejus. Pirmuoju atveju, kalbame apie tyrimą, kuris gali būti naudingas pačiam tiriamajam, sergančiam, pavyzdžiui, sunkia vėžio forma. Eksperimentinio preparato skyrimas, susijęs netgi su didele įvairių komplikacijų rizika, šiuo atveju būtų pateisinamas, jeigu suteiktų žmogui viltį išgyti.

Kita vertus, vadinamieji neterapiniai eksperimentai, naudingi iš esmės ne pačiam tiriamajam, bet ateities pacientams, pateisinami tik tuomet, kai su jais susijusi rizika yra minimali. Netgi gavus tiriamojo sutikimą dalyvauti jo sveikatai ar gyvybei pavojingame tyrime, toks tyrimas nebūtų pateisinamas etiniu požiūriu, nes net ir pačiam naudingiausiam medicininiam atradimui neturi būti aukojami žmonės.

Biomedicininiai tyrimai Lietuvoje

Biomedicininių tyrimų etinio vertinimo sistema Lietuvoje pradėta kurti 1990 metais. Lietuvos Respublikos biomedicininių tyrimų etikos įstatymu 2000 m. įstatymu įdiegtas dviejų pakopų biomedicininių tyrimų etinio vertinimo modelis, kurio įgyvendinimui pasirinktos Lietuvos bioetikos komitetas (toliau – LBEK) ir regioniniai biomedicininių tyrimų etikos komitetai (toliau – RBTEK).

Įstojus į Europos Sąjungą 2004 metais, į Lietuvos teisinę sistemą buvo perkelta Europos Tarybos ir Parlamento direktyva 2001/20/EB „Dėl valstybių narių įstatymų ir kitų teisės aktų, susijusių su geros klinikinės praktikos įgyvendinimu atliekant žmonėms skirtų vaistų klinikinius tyrimus, suderinimo“. Vadovaujantis šia direktyva, kompetentingos institucijos funkcija buvo perduota Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai (toliau – VVKT). Direktyva taip pat įtvirtino reikalavimą užtikrinti, kad visose Europos Sąjungos šalyse būtų įsteigti etikos komitetai, kurie vertintų klinikinių vaistinių preparatų tyrimų projektus.

Teisė išduoti leidimus vykdyti kitus biomedicininius tyrimus (ne vaistinių preparatų) išliko LBEK arba RBTEK kompetencija.

LBEK išduoda leidimus atlikti biomedicininius tyrimus ir koordinuoja jų etinę priežiūrą. Siekiant įgyvendinti minėtas funkcijas, LBEK sudaryta Biomedicininių tyrimų ekspertų grupė. Ši ekspertų grupė atsakinga už biomedicininių tyrimų projektų dokumentų vertinimą bei sprendimo priėmimą dėl šių tyrimų etinio priimtinumo.

Remiantis Lietuvos Respublikos biomedicininių tyrimų etikos įstatymu ir Lietuvos Respublikos farmacijos įstatymu, užsakovas, norėdamas vykdyti klinikinio vaistinio preparato tyrimą Lietuvoje, privalo gauti LBEK pritarimo liudijimą ir VVKT leidimą.

Tiek klinikinių tyrimų atlikimo principai, tiek procedūriniai dalykai, reikalavimai tyrėjams ir tyrimų užsakovams bei jų atsakomybė yra pakankamai išsamiai reglamentuoti tiek Lietuvos, tiek tarptautinių institucijų dokumentuose ir privalomi tyrimus vykdantiems tyrėjams bei jų užsakovams. Tyrimą su žmonėmis galima atlikti tik tuomet, kai yra tyrimo mokslinė ir praktinė vertė ir tyrime dalyvaujančių asmenų teisės bus užtikrintos. Dar griežtesni apsaugos reikalavimai taikomi tam tikroms pacientų grupėms, kurios dėl tam tikrų aplinkybių (amžiaus, sveikatos būklės, priklausomybės nuo tyrėjo ir t.t) yra laikomos pažeidžiamomis tiriamųjų grupėmis (pvz., vaikai, psichikos ligomis sergantys asmenys, tyrėjui pavaldūs asmenys). Juos įtraukiant į klinikinius tyrimus taikoma dar griežtesnė apsauga: tyrimai su jais gali būti atliekami tik tuomet, kai tyrimo negalima atlikti su kitais pacientais. Už netinkamą, neteisėtą tyrimų atlikimą Lietuvoje numatyta net baudžiamoji atsakomybė.

Atkreipiant dėmesį į tyrimo projektų dokumentų, pateikiamų Lietuvos biomedicininių tyrimų etikos komitetams skaičių, galima matyti, jog Lietuva neišsiskiria nei iš kaimyninių, nei iš kitų ES šalių. Lietuvos bioetikos komitetas kasmet išduoda maždaug 100 pritarimų atlikti klinikinius vaistinių preparatų tyrimus ir apie 120 leidimų biomedicininiams tyrimams. Palyginimui, galime matyti, jog Estijoje 2010 metais išduoti maždaug 75 leidimai klinikiniams tyrimams (Lietuvoje – 87). Atsižvelgę į šalių gyventojų skaičių, galime teigti, kad vienam gyventojui tenkančių tyrimų skaičius yra labai panašus.

Biomedicininių tyrimų aktualijos Lietuvoje

Su panašia situacija susiduriama ir medicininėje praktikoje, kai ne visuomet spėjama žengti kartu su įstatymų bei etinių nuostatų kaita. Viena iš atsilikimo nuo nuolat besivystančios medicinos priežasčių yra teisinio reglamentavimo trūkumas. Vienas iš pagrindinių trūkumų, kurį bandoma spręsti kuriant teisinį biobankų veiklos reglamentavimą, yra būtent tokios esminės biomedicinos mokslų infrastruktūros, sudarančios prielaidas pažangiems bei konkurencingiems tyrimams bei inovacijoms, nebuvimas. Šiuo metu įstatyme biobankų veikla, t. y. žmogaus biologinių ėminių ir sveikatos informacijos tvarkymas su biomedicininiais tyrimais susijusiais tikslais, nėra reglamentuota.

Taigi siekiant sudaryti geresnes sąlygas biomedicininiams tyrimams Lietuvoje atlikti, didinti Lietuvos biomedicinos mokslų konkurencingumą tarptautiniu mastu bei siekiant gerinti naujų gydymo metodų prieinamumą pacientams Lietuvoje yra ruošiamas teisinis pagrindas biobankų veiklai. Biobankuose paprastai yra kaupiami kraujo, šlapimo, seilių ėminiai, o patys yra suprantami kaip nustatyta tvarka organizuota žmogaus biologinių ėminių ir sveikatos informacijos kaupimo ir tvarkymo sistema, skirta išimtinai mokslinių tyrimų tikslams pasiekti.

Dabartinis Biomedicininių tyrimų etikos įstatymas numato tik asmens sutikimą konkrečiam biomedicininiam tyrimui, taigi užtrunka laiko sukaupti tyrimui reikalingą kiekį biologinių ėminių, taip pat tyrimo rezultatai neretai tampa neaktualūs ir netenka konkurencingumo šiandieninio mokslo kontekste. Tokiu atveju panaudojus biobankuose sukauptas reikalingas biologinių ėminių kolekcijas mokslininkai hipotezes galėtų tikrinti daug greičiau. Taip pat biobankų nauda neišvengiamai matoma tiriant retas ligas arba kai yra stipriai apriboti pacientų įtraukimo kriterijai, tokiu atveju tyrimui reikalingus duomenis galima surinkti kreipiantis į kelis biobankus.

Šiuolaikiniams biomedicininiams tyrimams atlikti paprastai reikalingas didelis žmogaus biologinių ėminių ir su jais susijusios informacijos kiekis (siekiant užtikrinti tyrimo reprezentatyvumą), kurį patenkinti galėtų tik kelių valstybių biobankai, biobankai pastaruoju metu jungiasi į įvairias bendradarbiavimo struktūras. Tokį bendradarbiavimą skatina ir palaiko Europos Sąjungos institucijos, pavyzdžiui, Europos Komisijos iniciatyva buvo įsteigtas BBMRI-ERIC (angl. Biobanking and Biomolecular Resources Research Infrastructure - European Research Infrastructure Consortium). Dalyvavimas tokiose biobankų struktūrose sudaro galimybes dalyvauti tarptautiniuose biomedicininių tyrimų projektuose, gauti Europos Sąjungos paramą biobanko infrastruktūrai ir veiklai, siūlyti kaupiamus žmogaus biologinius ėminius ir sveikatos informaciją užsienio tyrėjams, perimti gerąją praktiką iš užsienio biobankų

{Daugiau informacijos apie biobankus}