Išoriškai, fiziškai žiūrint, medicina yra panaši į bet kokią daiktinę, techninę veiklą, savotišką remontą, atstatantį pradinę, normalią organizmo būklę arba ištaisantį jo įgimtus defektus. Medikas, šiuo požiūriu, atrodo kaip gyvas meistras, pertvarkantis inertišką kūno medžiagą, o pacientas - tas pasyvus inertiškas kūnas, perdirbamas meistro veiksmų. Santykis tarp jų toks, kaip laikrodininko su sugedusiu laikrodžiu: pirmasis yra žmogus, o antrasis - tik daiktas, ir dar sugedęs; pirmasis - taisytojas, o antrasis - taisomas objektas. Kartais tas laikrodis gali būti labai brangus (ir tai gali įpareigoti laikrodininką elgtis labai atsargiai), bet, kaip pasakytų I. Kantas, tas brangumas yra jo rinkos vertė, arba kaina, išreiškiama kokiu nors žymiu piniginiu dydžiu. Daiktas yra padarytas kokiai nors paskirčiai: tam tikram naudojimui, manipuliavimui, pritaikymui. Jis visada įrankiškas, priemoniškas, prietaisiškas, neturintis savaiminės būties, t.y. jis neegzistuoja pats sau ir dėl savęs. Jo būtis nėra gyvenimas, kuris rūpinasi savimi. Toks gyvenimas priklauso žmogui. Iš to kyla ir jo neįkainojamumas, arba, kaip pasakytų tas pats Kantas, autonomija: žmogus gyvena pagal sau pačiam nustatomas taisykles.
Pacientas nėra daiktas, net jeigu dažnai ir kam nors pasitarnauja, atlieka kokias instrumentines funkcijas. Jis junta savo autonomiją ir nenori jos prarasti taip pat, kaip ir kiekvienas kitas laisvas žmogus. Kito asmens sudaiktinančius veiksmus bei poelgius jis perima kaip jo autonomijos, arba orumo, pažeidimą. Kitaip sakant, sudaiktinimą mes išgyvename kaip neteisėtą pažeminimą, suniekinimą, savo žmogiškosios vertės sunaikinimą. Orumas ir yra toji autonomijos vertė, kurią žmogus junta, priešindamasis kitų asmenų sudaiktinantiems veiksmams bei poelgiams.
Žinoma, medicina apskritai neįmanoma be tam tikrų fizinių veiksmų, be įsiveržimo į žmogaus kūną: ji pralaužia visus kūno neliečiamumo draudimus, priverčia įveikti gėdos, drovumo, nepatogumo jausmus, įsiskverbia į organizmo vidų, sutaiko su būtinumu atsisakyti savo paties organų ir juos pakeisti svetimais bei jų surogatais (protezais). Žmogus "ardomas" ir "montuojamas" kaip ardomi ir montuojami jam reikalingi daiktai. Šiais laikais tas montavimas yra nuėjęs taip toli, kad atsirado galimybė projektuoti prigimtinius (genetinius) individo požymius, keisti jo identitetą (polinkius, temperamentą, lytį ir pan.). Tačiau tas žmogaus keitimas, ištaisymas, montavimas tol nesudaiktina žmogaus, kol jis tarnauja jo paties gyvenimui ir suponuoja laisvą asmens apsisprendimą. Sudaiktinimas ateina ne iš kūno pakeitimų, bet iš tų pakeitimų paskirties, intencijų, prasmės. Jis reiškia žmonių santykius, kuriais jie vienas kitą daro tik savo veiklos priemonėmis, matuoja gaunamos naudos ar turto požiūriu.
Medikas gydo kūną, bet tas kūnas priklauso autonomiškam asmeniui, nuo kurio realioje gydymo praktikoje niekada neįmanoma visiškai abstrahuotis. Nesusitikęs su asmeniu, jis neturi galimybės prieiti prie jo kūno. Kita vertus, tik pasitikėdamas gydytoju, pacientas patiki jam savo kūną. Modernioji medicina paciento susitikimą su gydytoju traktuoja kaip abipusiškai laisvą susitarimą (kontraktą). Ji atmeta tiek prievartinio gydymo praktiką (išskyrus pavojingus išimtinius psichinio sutrikimo atvejus), tiek ir mokslui bei technikai naudingą, bet nuo paciento apsisprendimo nepriklausomą eksperimentavimą su jo kūnu. Kartu ji atsiriboja ir nuo tradicinės paternalistinės etikos, kuri mediko profesiją siejo su jo priederme tėviškai rūpintis paciento sveikata.
Medicina priklauso prie tokių profesijų, kurios realizuojamos per žmonių bendravimą: negalavimas priverčia žmogų kreiptis į gydytoją, kuriuo jis gali pasitikėti, ir jis užmezga bendravimą, vedantį prie gydymo kontrakto. Toks kreipimasis galėtų būti prilygintas pagalbos šauksmui. Kadangi jis kenčia ir negali sau padėti, kreipiasi į tą, kuris pagal savo profesiją turėtų žinoti, mokėti ir galėti. Nors medicina priskiriama prie visuomeninės aptarnavimo sferos (ji palaikoma ir plėtojama tam, kad būtų kam rūpintis sveikatos apsauga), tačiau medikas mažai ką teturi bendra su ta padėtimi, kurioje yra šeimininko tarnas. Abu jie dirba pirmiausia kito asmens labui. Bet tarnas yra šeimininko valioje, o medikas pats nustato pacientui reikalavimus, kartu padiktuoja ir bendravimo būdą, kuriam ligos spaudžiamas pacientas yra priverstas paklusti. Žodžiu situaciją valdo gydytojas. Išgelbėdamas paciento gyvybę, jis jo akyse iškyla aukščiau už bet kokios kitos profesijos žmogų. Kartais jis žiūri į jį beveik kaip į Dievą, juo besąlygiškai pasitikėdamas ir pasikliaudamas. Į tokį pasitikėjimą nuo seno gydytojas paprastai atsakydavo tėvišku rūpinimusi, t.y. su paciento gydymu jis pasiimdavo ir jo autonomijos apribojimus. Vaikas, pats neįstengdamas pasirūpinti savo išgyvenimu, reikalauja tėvo globos, o šis, rūpindamasis jo gyvenimu, nesuteikia jam galimybės savarankiškai spręsti ir veikti. Tokių santykių perkėlimas į suaugusių gyvenimą ir reiškia paternalizmą, kurį vienas iš pirmųjų filosofijos istorijoje yra pamėginęs aprašyti Kantas. Jis atkreipė dėmesį į paternalistinį valdymą (imperium paternale), kuris su pavaldiniais elgiasi taip, tarytum jie būtų nepilnamečiai ir negalintys atskirti, kas jiems yra naudinga, ir kas pavojinga; todėl šie turi likti pasyvūs ir laukti valdytojų malonės, o valdžia nusprendžia, kas yra gyvenimo laimė ir kaip jos galima pasiekti. Tokio tipo valdymą Kantas vadina despotiniu. J. S. Mill'io manymu, pateisinamas tik barbarų despotiškas valdymas. Panašią priklausomybę Aristotelis regėjo tarp vergvaldžio ir vergo, pono ir tarno; ir ji jam atrodė normali. Nuo šių atvejų jie griežtai skyrė laisvų žmonių bendravimą (ir valdymą) laisvoje visuomenėje.
Žinoma, politinis paternalizmas (o tuo labiau despotizmas) turi visai kitą prasmę ir galią negu paternalistinė medicina, tačiau abu atvejai suponuoja tą patį asimetrinį priklausomybės santykį, priklausantį nuo ypatingo autoriteto: valdžia turi absoliučią valstybės ir jos piliečių valdymo, jų gyvenimo reglamentavimo, o medikas - paciento sveikatos atstatymo, gyvybės palaikymo galią. Tik valdžia visada "kybo" virš žmogaus ir diktuoja gyvenimo sąlygas, o mediką susiranda pats pacientas ir pats pasiduoda jo reikalavimams. Valdžios despotizmas toli gražu ne visada būna paternalistiškas; kartais jis tironiškas, represiškas, grynai militariškas. Tokiais atvejais tik jo fasadas, arba jo ideologija, pozuoja tėvišką rūpinimąsi ir globą. Mediko paternalizmas natūralesnis, spontaniškesnis: jo globos nuostata yra atsiliepimas į pasitikėjimu grindžiamą pagalbos prašymą. Tačiau ir jis turi pacientui išimtinę galią, tam tikra prasme net pranokstančią valdžios galią. Verčiamas savo negalios pacientas pasiduoda mediko valiai ir tikisi jos gerumo (palankumo, rūpestingumo, atsakingumo, sąžiningumo, dėmesingumo, jautrumo ir pan.) bei pakankamo išmanymo (kvalifikacijos), o mediko globa pažadama kaip tam pasidavimui adekvatus sutikimas perimti į savo rankas rūpinimąsi paciento pasveikimu. Pasiėmusiam paciento globą medikui nebereikia tartis su pacientu, - visus sprendimus, kuriais nustatomos gydymo priemonės, metodai, trukmės ir alternatyvos, (įskaitant ir pačius rizikingiausius) priima tik jis pats arba jo pasitelkti profesionalai; jie geriau žino, ko pacientui reikia. Paciento likimas atsiduria už jo sąmoningo apsisprendimo ribų; jo lėmėju tampa medikas. Šis lėmimas pasidaro ypač pavojingas, kai iškyla mirties grėsmė, pacientai įtraukiami į medicininius tyrimus, išplinta organų transplantavimo, gyvybės pratęsimo, asmens identiteto pakeitimo technologijos. Išaugusi medicinos mokslo ir jos technikos galia pavertė žmogaus kūną anksčiau sunkiai įsivaizduojamų manipuliacijų objektu. Kuo labiau augo techninė galia, tuo rizikingesni darėsi mediko-globėjo sprendimai: vis dažniau jie kirtosi su papročiais, etikos normomis, nusistovėjusiais žmonių įsitikinimais, religinėmis nuostatomis, tradicinėmis elgesio taisyklėmis, psichologiniais stereotipais. Medicina įsivėlė į problemas, kurių sprendimui medikų kompetencijos ėmė nepakakti; vadinasi, medikas prarado galimybę taip lengvai imtis paciento globojimo vaidmens, kaip jis tai galėjo daryti anksčiau. Į medikų sprendimus ėmė kištis publicistai, etikai, dvasininkai, politikai. Teisininkai pradėjo kodifikuoti tas normas, kurios anksčiau buvo nusakomos nerašytais medicinos etikos reikalavimais. Kuriami žmogaus organų ir audinių transplantavimo, medicinos paslapties (konfidencialumo) išsaugojimo, biomedicininių tyrimų kontrolės ir panašūs įstatymai. Atsiranda medicinos etikos bei bioetikos komitetai ir komisijos, sudaromos iš įvairių visuomenės sluoksnių atstovų bei ekspertų, - jų tikslas yra tyrinėti iškylančias medicinos praktikoje etines problemas (dilemas, kazusus, situacijas), rekomenduoti valdžios institucijoms kodifikuotinas medicinos etikos sritis ir principus, kontroliuoti profesinės etikos normų laikymąsi medicinoje.
Visi šie procesai pakirto senas tradicijas turinčio paternalizmo šaknis. Neatrodo, kad jį sunaikino: visada buvo ir bus dauguma žmonių, kurie nori perleisti visą atsakomybę už savo sveikatos būklę patikima gydytojui. Bet modernioji medicinos etika, griežčiau atskirdama gydytojo atsakomybę nuo paciento teisių, sudaro daugiau galimybių tokios globos nesiimti. Pacientui čia sugrąžinamos visos tos asmens ir piliečio teisės, kurias užtikrina liberalioji pilietinė visuomenė. Iš jo net reikalaujama, kad jis pats sąmoningai apsispręstų prieš kiekvieną tam tikrą rizikos laipsnį numatančią gydymo ar tyrimo procedūrą ir, be to, dar duotų raštišką sutikimą. Gydytojas, savo ruožtu, įpareigojimas išsamiai informuoti pacientą apie gydymo ar tyrimo procedūrą, numatomus pavojus bei nepatogumus, alternatyvius gydymo būdus ir daugelį kitų dalykų, kurie turi užtikrinti sąmoningą paciento apsisprendimą, - tik gerai žinodamas realią padėtį pacientas gali teisingai apsispręsti. Ligos prislėgtas ir apie ją mažai ką išmanantis pacientas lengvai perleidžia savo asmens ir piliečio teises savo gelbėtojui, o naujieji medicinos etikos principai skelbia: naudokis savo teisėmis, nepatikėk tų teisių medikui, nesuprasdamas savo padėties, nežinodamas, kas tavęs laukia. Kitaip sakant, įsitvirtina normos, reikalaujančios tarpusavio sutarties, arba kontrakto. Grąžindama pacientui ir kiekvienam tiriamajam asmens teises, modernioji medicina grąžina jiems ir didžiąją dalį atsakomybės: jūs žinote savo padėtį ir savo galimybes, todėl rinkitės patys; niekas kitas už jus neturi teisės priimti tokių sprendimų, išskyrus tuos atvejus, kai jūs negalite (esate kūdikiai, neturite sąmonės, jūsų sąmonė sutrikusi ir pan.) tokių sprendimų padaryti, bet ir tuo atveju medikas turi gauti sutikimą iš artimųjų arba globėjų. Visi šie reikalavimai netenka prasmės tik tada, kai reikia neatidėliojant gelbėti gyvybę. Tada medikas pasiima visą atsakomybę, bet toji atsakomybė plaukia ne iš laisvo apsisprendimo, o iš profesinės pareigos: kritinėje situacijoje neturi pasirinkimo nei pacientas, nei medikas, kurio veiksmai tampa vienintele paciento išlikimo galimybe. Kitaip sakant, šioje situacijoje kontraktas neįmanomas, todėl čia neįmanomas ir atsakomybės paskirstymas.
Kantas suaugusių žmonių polinkį į paternalizmą siejo su jų užsitęsusiu nebrandumu, nepilnametyste, priklausoma nuo jų pačių, tiksliau sakant, nuo jų baimės ir nesiryžimo būti savimi, mąstyti savo galva. Nepilnamečių globa neabejojo nei jis, nei jo amžininkai. Modernioji medicinos etika siekia išplėsti savarankiškų asmenų teises iki kūdikio ir net apvaisintos kiaušialąstės arba gemalo, teisių. Šiuo atžvilgiu reikalavimas skaitytis su asmens teisėmis ima įgyti griežtas žmogiškos gyvybės apsaugos formas. Žmogaus nesąmoningumas čia nelaikomas tokių teisių užtikrinimo kliūtimi. Reikia tik apibrėžti tų sąmoningų asmenų ratą, kuris dėl savo ypatingo santykio su tais su tais nesąmoningais asmenimis gali jiems atstovauti, t.y. už juos padaryti sąmoningą ir atsakingą apsisprendimą: suprasti jiems kylančius pavojus ir už juos pasirašyti informuoto sutikimo sutartį.
Žinoma, yra pagrindo sakyti, kad paciento sutikimas visada bus labiau rizikingas negu jis pats mano, nes pacientas, net geriausiai informuotas, niekada tiek gerai nenusimanys apie savo būklę, kiek jį gydantis ar tiriantis gydytojas, kad paciento sutikimas daugiau priklausys nuo gydytojo valios negu nuo jo pateiktos informacijos, kad pacientas ligos būklėje apskritai nėra pajėgus priimti gerai apgalvoto sprendimo, bet visada yra veikiamas gana nepastovių psichologinių būsenų bei stereotipų. Taip, iš tikrųjų šitie sunkumai yra ir jų niekada negalima išleisti iš akių. Yra net dar didesnis pavojus formaliai, paviršutiniškai, paskubomis supažindinti pacientą su jo būkle ir gydymo perspektyvomis, o pacientui - formaliai, be kruopštaus išsiaiškinimo pasirašytu sutikimą. Tačiau tie sunkumai ir pavojai nediskredituoja medicinos etikos siekimo išsaugoti paciento asmens teises, užbėgti už akių manipuliavimui jo sveikata ir gyvybe. Priešingai tik padarius pacientą jo ligos gydymo partneriu, geriau išryškėja ir patys sunkumai, kuriuos turi maksimaliai sumažinti informuoto sutikimo procedūros.
Partneriška gydymo arba tyrimo sutartis tarnauja ne tik pacientui (apginamos jo asmens ir piliečio teisės), bet ir medikui: gaudamas iš paciento dokumentuotą sutikimą atlikti tam tikras procedūras, naudoti tam tikrus metodus bei priemones, medikas perduoda pacientui ir teisinę bei moralinę atsakomybę už iš anksto numatomus padarinius. Tuo atveju medikas gali atsakyti tik už savo atliktų veiksmų teisingumą, jų kokybę ir dėl jo kaltės (nerūpestingumo, neapdairumo ar nepakankamo kvalifikuotumo) nenumatytus pavojus (skausmus, suluošintus ar net mirties atvejus). O tai reiškia, kad jo atsakomybės sfera pasidaro labiau apibrėžta, aiškesnė, vadinasi, ir lengviau yra jos laikytis. Partneriška medicinos etika, padėdama apginti asmens ir piliečio teises, pratina pacientą drąsiau, ryžtingiau imtis atsakomybės už savo likimą, o mediką - aiškiau įsisąmoninti savo atsakomybės ribas.
Apžvelgti trys kraštutiniai mediko santykiavimo su pacientu (arba tiriamuoju) tipai: vienas neutralus (techninis) ir du etiniai - paternalistinis ir partneriškas. Vieno ar kito tipo dominavimas yra susijęs su istoriniais gyvenimo būdo ypatumais bei pačios medicinos raidos būkle. Civilizacija, kurioje, dar labai ryškūs paprotinės kultūros požymiai, luominėse visuomenėse dominuoja paternalizmas. Pacientas čia pasiduoda gydytojo malonei panašiai kaip sūnus tėvui, tarnas - šeimininkui, vasalas - senjorui. Pagrindas tam pasidavimui - nelygi paciento ir gydytojo padėtis. Liberalioji visuomenė vienus žmonių skirtumus sunaikina, kitus - neutralizuoja: tėvas darosi sūnaus partneriu, viršininkas - pavaldinio, medikas - paciento. Šį procesą paspartina manipuliavimo žmogaus gyvybe pavojai. Techniškas santykiavimas su pacientu labiau plinta didelėse specializuotose gydymo įstaigose, moderniausiuose diagnostikos centruose ir visur kitur, kur susiaurėja ir sutrumpėja tiesioginiai, asmeniški gydytojo kontaktai su pacientu, kur jį vis labiau pakeičia įvairios tyrimo priemonės, duomenis fiksuojantys ir analizuojantys bei tam tikras gyvybės funkcijas palaikantys aparatai. Gydymo įstaigos čia darosi panašios į gamyklas, remonto dirbtuves, mokslo laboratorijas, o pacientas - jų apdorojamu produktu.
Šie elgsenos tipai, sąlygoti tam tikrų istorinių kultūrinių sąlygų, toli gražu nenusako tos realios santykiavimo ir bendravimo formų įvairovės, kuri priklauso nuo mediko ir paciento socialinių statusų bei jų asmeniško apsisprendimo ir kuri lemia labai skirtingų etinių problemų susidarymą. Bet to čia ir nesiekiama. Tik norima parodyti, kad savo bendravimo stilių pasirenkantis medikas turėtų žinoti tam tikras kultūros primetamas etikos normas, kurios dabar visame civilizuotame pasaulyje transformuojasi. Jis turi atsižvelgti į kultūros pokyčių padiktuotus medicinos etikos reikalavimus, bet nebūtų gerai, jei jis juos pernelyg kanonizuotų ir grynai konformistiškai perimtų. Sužlugo paternalizmas, uzurpuojantis asmens sąmoningo apsisprendimo galimybes, bet dėl to nesunyko apskritai žmogiškos globos vertė ir prasmė. Žmonija tik pasimokė, kad globa negalima piktnaudžiauti, kad geri mediko norai ne visada gali būti gėris globojamajam ir dėl to medikas neturi, naudodamasis nuolankiu paciento pasitikėjimu, nusavinti jo asmens teisių, bet, priešingai, jis turi pasirūpinti, kad pacientas gerai įsisąmonintų, kokią atsakomybę jis perleidžia savo gydytojui. Tas reikalavimas pasirūpinti pagrįstas realiu mediko pranašumu prieš pacientą, o perduodamas informaciją apie paciento sveikatos būklę ir jo gydymo metodus, medikas žymiu mastu sumažina tą pranašumą ir pasiūlo partnerystę. Tačiau kiekvienas sveiko proto pacientas supranta, kad jo partnerystė gana sąlygiška, kad gydytojas yra pranašesnėje padėtyje ir kad jo nuomonė apie paciento ligą yra svaresnė už paties paciento pasirinkimą ir dėl to ta nuomone jis paprastai yra priverstas pasitikėti. Vadinasi, vėl į paviršių išplaukia tas pats globos laukimas, kurį manėme pašalinę. Apskritai pačios medicinos pamatus sudaro žmogaus rūpinimasis sužeistuoju, nusilpusiuoju. Sveikatos priežiūra - taip pat globos forma. Pagaliau pati mediko profesinė priedermė gelbėti kiekvieną ligos ištiktą ar sužalotą žmogų yra to fundamentalaus rūpesčio išraiška. Visuomenė, teikdama pagalbą ligoniui, rūpindamasi jo sveikata, vykdo jai būdingą globos priedermę. Ligoniui ir jo sveikatos būklei daug reiškia mediko globojantis dėmesys, parodytas rūpestingumas. Net ten, kur mediko funkcijas pakeičia aparatai, reikšmės nepraranda jo rodoma gera valia, ji net išryškėja abejingos technikos fone. Ypatingos globos reikalauja sunkių ligonių, invalidų, negalinčių sąmoningai apsispręsti gydymas. Tačiau modernioji medicinos etika reikalauja, kad su ta globa nebūtų nusavintos paciento žmogiškos teisės, nebūtų atimta jo autonomija net tada, kai jis jos pats nėra pajėgus išsaugoti. Ir nusilpęs, sąmonės netekęs, mirštantis pacientas yra žmogus. Net po mirties jam pripažįstama teisė į jo kūno neliečiamumą (jeigu jis, žinoma, išlieka, ir kiek išlieka).
© Lietuvos bioetikos komitetas
Tekste išsakyta nuomonė nėra oficiali Lietuvos bioetikos komiteto pozicija
SVEIKATOS PROFESIONALO IR PACIENTO SANTYKIŲ TRANSFORMACIJA: TARP PATERNALIZMO IR AUTONOMIJOS
Autorius - Eimantas Peičius
Šiuolaikinė sveikatos priežiūra yra neatsiejamai susijusi su demokratinės pliuralistinės visuomenės plėtra. Demokratinėse visuomenėse siekiama bendros visų piliečių gerovės, todėl vis aktualesnė tampa įvairių socialinių grupių konsolidacijos, bendradarbiavimo ir partneriškų santykių problema. Kaip patenkinti visų piliečių lūkesčius ir užtikrinti jų gerovę sveikatos priežiūroje? Šį atvirą retorinį klausimą galima nagrinėti pačiais įvairiausias aspektais (politiniu, vadybiniu, socialiniu), tačiau akivaizdu, kad tai bet kokia sveikatos priežiūra įmanoma tik esant tiesioginei sveikatos profesionalo ir paciento sąveikai. Pacientas, kaip pilietis, kuris naudojasi sveikatos priežiūros paslaugomis, paprastai sprendžia savo sveikatos problemas tik bendraudamas su gydytoju, slaugytoju ar kitu sveikatos profesionalu, todėl jų tarpusavio santykiai išlieka viena svarbiausių bioetikos problemų. Šiame straipsnyje apžvelgsime pagrindinius tris pagrindinius požiūrius į sveikatos profesionalo ir paciento santykius – paternalizmą, autonomiją ir partnerystę – ir aptarsime jų raidos perspektyvas šiuolaikinės post-modernios visuomenės kontekste.
Paternalizmo samprata ir jos kritika
Nuo Hipokrato laikų vienas iš svarbiausių medicinos tikslų buvo paciento sveikatos išsaugojimas: salus aegroti – suprema lex esto. Konvencinėje medicinoje istoriškai egzistavo vienintelis būdas gydyti ligą arba vyravo vienas visuotinai pripažintas požiūris į terapinės problemos sprendimą. Vadovaujantis Hipokrato etikos principais, gydytojas rūpinosi paciento gerove ir jo interesais, tačiau paprastai paciento vaidmuo buvo minimalus ir jo nuomonę gydymo klausimais nebuvo atsižvelgiama. Iki pat XX amžiaus vidurio vyravo nuostata, kad medicinos srities atstovas, ypač gydytojas, geriau nei bet kas kitas žino, kas yra jo pacientui geriausia, todėl siekia jo sveikatos, neatsižvelgdamas į paties paciento valią. Ši nuostata dažnai vadinama paternalizmu.
Paternalizmas, G. Dworkino žodžiais tariant, plačiąja prasme reiškia tam tikrą asmens laisvės apribojimą, siekiant to asmens gerovės ar kitaip veikiant paties asmens labui. Tradiciškai paternalistiniai žmonių tarpusavio santykiai susiklosto ten, kur įsigali asimetrinė priklausomybė, atsiranda išskirtinis autoritetas ir galia valdyti situaciją. Paternalizmo sąvoka yra kildinama iš tėvo ir jo vaiko tarpusavio bendravimo ypatumų (lot. pater – tėvas). Vaikas, pats neįstengdamas pasirūpinti savo išgyvenimu, reikalauja tėvo globos, o šis, rūpindamasis jo gyvenimu, nesuteikia jam galimybės savarankiškai spręsti ir veikti. Paternalistinis požiūris į žmonių tarpusavio santykius neretai pasireiškia ne tik medicinoje, bet ir politikoje (valdžios galia reguliuoti ir spręsti piliečių gyvenimą); vadyboje (pavaldinio priklausomybė nuo vadovo) ar švietimo įstaigose (mokytojo autoritetas mokinių atžvilgiu).
Sociologiniu požiūriu, anot T. Parsonso, gydytojo ir paciento santykiai priklauso nuo jų socialinių vaidmenų pasiskirstymo. Jei gydytojo vaidmuo yra suteikti profesionalią pagalbą, tai pacientui priskiriamas sergančiojo vaidmuo (angl. - sick-role), kurį T. Parsonsas apibūdina keturiais negatyviais požymiais:
1. sergantysis neatsakingas už savo ligą, nes jis negali jos kontroliuoti;
2. sergantysis yra atleidžiamas nuo įprastų pareigų ar socialinių vaidmenų;
3. sergantysis turi stengtis pasveikti, nes liga yra nepageidaujama, o jo atleidimas nuo įprastinės socialinės atsakomybės yra laikinas;
4. sergantysis turi ieškoti profesionalios pagalbos bendradarbiaujant su gydytoju.
Tradicinis vaidmenų pasiskirstymas, kai vienas veikiantysis tik ieško pagalbos, o kitas ją suteikia, suponuoja dominuojantį (visažinio/visagalio) gydytojo vaidmenį ir pasyvų (bejėgio/paklusnaus) paciento vaidmenį jų tarpusavio santykiuose. Verčiamas savo negalios sergantysis pasiduoda mediko valiai, nes tikisi jo geranoriškumo (palankumo, rūpestingumo, atsakingumo, sąžiningumo, dėmesingumo, jautrumo ir pan.) bei pakankamo išmanymo (kvalifikacijos). Taigi, paternalistiniai gydytojo ir paciento santykiai remiasi didesnės naudos pacientui principu, nes paciento kompetencija medicininiais klausimais yra ribota, o socialinis sergančiojo vaidmuo apriboja jo galią priimti tiek medicininius, tiek moralinius sprendimus. Remiantis paternalistiniu požiūriu, konkrečius klinikinius sprendimus priimti (ką, kaip ir kada gydyti) gali tik reikiamas žinias, patirtį ir tam reikalingus įgaliojimus turintis asmuo, būtent tai, ką šiandien vadiname sveikatos priežiūros profesionalu. Tačiau tokia sveikatos profesionalo ir paciento santykių hierarchija yra kritikuojama tiek etiniu, tiek socialiniu, požiūriais.
Šiuolaikinėje medicinos etikoje vyrauja nuostata, kad paternalizmas suaugusių sąmoningų žmonių atžvilgiu yra pateisinamas tik išskirtiniais atvejais: jis gali būti taikytinas asmenims nesugebantiems priimti elementarių sprendimų, lemiančių jų išlikimą ar minimalią gerovę (pvz. esant komos būsenai, rimtai traumai, psichinei negaliai ar panašiai). Kita vertus, iššūkis paternalistiniam požiūriui atsiranda ir dėl pačios medicinos raidos ypatybių: daugėja ligų gydymo būdų, sprendimai darosi vis sudėtingesni, gydytojai vis labiau specializuoti, o biotechnologijų taikymas medicinoje atveria vis daugiau alternatyvų. Taigi, keičiasi ne tik gydytojo vaidmuo, bet ir jo socialinis statusas visuomenėje: gydytojas jau nėra vien tik “gelbėtojas”, bet ir sveikatos priežiūros paslaugų teikėjas, o pacientas – sveikatos priežiūros paslaugų vartotojas (tuo pačiu ir tiesioginis ar netiesioginis mokėtojas). Be to, pastaraisiais dešimtmečiais bene visame pasaulyje susiduriama su išteklių krize: sudėtingos ir labai brangios sveikatos priežiūros sistemos nebeišgali tenkinti didėjančių pacientų poreikių. Dar daugiau – demokratizacijos procesai, sparti biotechnologijų raida, sveikatos priežiūros sistemų liberalizavimas ir žmogaus teisių sureikšminimas lemia tai, kad šiuolaikinė medicina tampa vis labiau orientuota į pacientų poreikius bei lūkesčius. Tai verčia paslaugų teikėjus aiškiai išreikšti savo įsipareigojimus ne tik prieš pacientus, bet ir prieš trečiuosius suinteresuotuosius, t. y. ligonių kasas ar sveikatos fondus. Sveikatos išsaugojimas tampa ne vien tik mediko pareiga, nes net norėdamas ir galėdamas padėti savo pacientui, jis to negali padaryti, dėl tokių “objektyvių” priežasčių, kaip pavyzdžiui, reikiamų vaistų trūkumas ar paties paciento atsisakymas gydytis. Nors kai kuriose medicinos srityse (pavyzdžiui, intensyvios terapijos) paternalistiniai santykiai yra laikomi neišvengiamais ir būtinais, siekiant išgelbėti paciento gyvybę, visgi, paternalistinių gydytojo ir paciento santykių modelis jau netenkina tiek sveikatos priežiūros profesionalų, tiek pacientų bei prieštarauja šiuolaikinės besikeičiančios visuomenės vertybių sistemai.
Autonomijos sąvoka yra kilusi iš senovės graikų kalbos, kuri antikinėje kultūroje reiškė polių, (miestų-valstybių) nepriklausomybę ir ekonominį bei politinį suverenitetą [gr. autos- pats+ nomos – taisyklė, įstatymas). Priešingai paternalizmui, autonomija iš esmės reiškia tai, kad subjektas yra geriausias savo interesų atstovas, todėl gali pats sau kurti įstatymus, tam tikras elgsenos taisykles ar vadovautis jam priimtinomis vertybėmis praktinėje veikloje. Plačiąja prasme, bet koks veiksmas ar poelgis gali būti laikomas autonomišku tik tada, jei veikiantysis (individas, organizacija ar net atskira valstybė) teikia pirmenybę šiam veiksmui, o šis apsisprendimas yra savarankiškas ir atitinka jo veiksmų planą. Kitais žodžiais tariant, apie autonomiją galima kalbėti tik tada, kai yra užtikrinama laisvė rinktis ir laisvė priimti etinius sprendimus (kas man yra priimtina, kas – ne. .
Vakarų Europos kultūrose vis plačiau pripažįstant moralinį pliuralizmą (nuomonių ir įsitikinimų įvairovę), autonomija tampa ta kertine vertybe, kuri turėtų užtikrinti tiek socialinę santarvę, tiek konstitucines asmens teises. Palaipsniui giminystės ryšiai ir priklausomybė šeimai praranda savo svarbą, o nykstant šeimyninės rangos struktūrai, centriniu atsvaros tašku post-modernioje visuomenėje tampa „laisvas ir autonomiškas individas“. Anot liberaliosios minties pagrindėjo, J. S. Millio, vienintelė laisvė, nusipelnanti šio vardo yra laisvė siekti savo pačių gerovės savo pasirinktu būdu, kol tik nebandome iš kitų atimti jų laisvės arba kliudyti jų pastangoms ją pasiekti. Kiekvienas yra savo kūno ir dvasios gerovės sargas. Taigi, reikalavimas pripažinti kiekvieno pilnaverčio asmens autonomiją įgauna moralinio principo prasmę ir yra pritaikomas kaip demokratinių vertybių (laisvės, teisingumo ir kt.) garantas tiek žmonių, tiek jų grupių tarpusavio santykių kontekste. Pagarbos asmens autonomijai principo išraiška įstatymuose – asmens orumo, privatumo ir konfidencialumo apsauga, taip pat esminių žmogaus teisių deklaravimas bei užtikrinimas.
Šią nuostatą pagrindžia ir šiuolaikinė filosofinė žmogaus samprata, pagal kurią žmogus yra traktuojamas kaip autentiška asmenybė. Kiekvieną žmogų, anot I. Kanto, galima vadinti asmenybe, jei jam būdingas gebėjimas racionaliai mąstyti (kritiškai vertinti savo siekius) ir laisvai veikti, peržengiant savo biologinius instinktus. Žmogus tuo ir išsiskiria iš gamtos, kad gali kritiškai vertinti save patį, savo tikslus ir prisiimti sau moralinius įsipareigojimus bei priimti savarankiškus sprendimus. Šis gebėjimas įgalina žmogų prisiimti atsakomybę už savo veiklą bei tvarkyti savo gyvenimą pagal jam priimtinas moralines taisykles. Tai suteikia pagrindo pripažinti kiekvieno mąstančio ir save suvokiančio asmens vertę, tuo pačiu, ir etinį reikalavimą atsižvelgti į kito asmens valią, įsitikinimus ir poreikius, kartu neprarandant savųjų. Tokiame kontekste, autonomijos samprata suteikia pagrindą realiai ir pagrįstai gerbti kitą asmenį kaip tokį (nepriklausomai, nuo lyties, rasės, amžiaus, religinių įsitikinimų, socialinės padėties, genetinių ypatumų), o taip pat vadovautis tolerancijos, solidarumo bei pilietinio dalyvavimo principais visose žmogaus gyvenimo srityse, įskaitant ir mediciną.
Paciento autonomija ir jos ribos
Etinis reikalavimas traktuoti pacientą kaip autonomišką asmenį suponuoja nuostatą, kad pacientas yra pajėgus suvokti ir įvertinti atitinkamos, jam skirtos medicininės informacijos prasmingumą, kad nereikia jo kontroliuoti ir pritaikyti jėgos tiek kontroliuojant jo moralinį gyvenimą, tiek panaudojant kitas priemones, kurios nepripažintų jo asmenybės identiteto. Priimant asmens autonomijos prielaidą, yra pripažįstama, kad kiekvienas subrendęs asmuo kaip potencialus ar aktualus pacientas, kurio interesai liečiami, privalo turėti teisę apibrėžti, kokie yra tie interesai. Bioetikos tyrinėtojų nuomone, bandymas palenkti asmenį į kurią nors pusę, jei jis pats nepriklausomai nuo kitų to nedarytų, - turėtų būti traktuojamas kaip autonomijos principo nepaisymas, taigi kito asmenybės nepripažinimas. Varžymo iš šalies veiksniais galėtų būti laikomi teisinės sankcijos, grasinimai, prievarta, represijos, šantažas ar diskriminacija; iš vidaus - suklaidinta sąžinė, ydos ar psichologiniai afektai, o taip pat informacijos stoka arba dezinformacija. Todėl pagarbos asmens autonomijai principas garantuoja penkias svarbiausios pacientų teises: teisę į pasirinkimą, teisę į informaciją, teisę į asmens privatumą, teisę išlaikyti paslaptį (konfidencialumas), teisę būti nediskriminuojamam. Sveikatos priežiūroje pripažinti paciento autonomiją reiškia informuoti pacientą apie diagnozės gydymo ar tyrimų tikslus, priemones, galimas pasekmes ir pašalinius poveikius ir daugelį kitų su medicininiais sprendimais susijusių aspektų. Vadinasi, autonomiškumo principas suteikia pacientui tam tikrą laisvę veikti, pasirinkti ir apsispręsti pačiam, kas jam yra svarbu be išorinės įtakos ir bet kokių prievartinių sankcijų.
Ar visada autonomijos reikalavimas turėtų būti priimtas? Ar tik racionalias būtybes galime vadinti žmonėmis ir tuo labiau asmenybėmis? Ar galima gerbti kito asmens orumą, pažeidžiant jo autonomiškumą? Ar privalome atsižvelgti į paciento nuomonę, vertybines orientacijas, norus ir įsitikinimus, jei jie prieštarautų visuotinai įsigalėjusioms nuomonėms, normoms ir tradicijoms ar pačiam asmeniui būtų nenaudingos? Ar rimtai traktuoti sergančio Alzheimerio liga (palaipsniui atminties netenkančio) žmogaus norus , emocijas ir reikalavimus, jei jis negali suformuoti savo vertybių sistemos?
Reikalavimas pripažinti kiekvieno asmens autonomiją yra paradoksalus ta prasme, kad tai nėra vien tik teisė laisvai apsispręsti ir reikalavimas kitiems gerbti mano “aš”, bet ir pareiga apriboti savo laisvę vardan kitų autonomijos. Šiuolaikinė autonomijos samprata interpretuojama kaip asmens savi-determinacija (angl. self-determination), savi-reguliacija ir tuo pačiu savi-realizacija, priimant tam tikrus įsipareigojimus ir juos realizuojant praktinėje veikloje. Todėl svarbu pažymėti, kad autonomija nėra tik kažkoks ypatingas žmogaus gebėjimas kurti siekius ir vertybes ex nihilo. Įvertinant įvairias žmogaus, kaip asmenybės, koncepcijas tiek sociologiniu, tiek etiniu, tiek psichologiniu požiūriais, galima teigti, kad nepaisant skausmo, diskomforto ar fiziologinių sutrikimų (išskyrus sunkius psichinius sutrikimus), pacientas gali racionaliai mąstanti ir save patį suvokti, daryti sprendimus, vertinti ir numatyti savo veiklos tikslus bei motyvus. Būtent šie sugebėjimai yra tapatinami su taip vadinamąja paciento kompetencija ir galimybėmis dalyvauti medicininių sprendimų priėmime. Bendriausia prasme, į paciento kompetencijai galima priskirti šiuos formalius gebėjimus: 1) Sugebėjimas formuluoti deramus tikslus, ypač tolesnius ateities planus. 2) Sugebėjimas nustatyti tų tikslų loginę seką. 3) Sugebėjimas apibrėžti, kodėl siekiami pasirinkti tikslai. 4) Sugebėjimas efektyviai veikti realizuojant ateities planus 5) Sugebėjimas atsisakyti arba keisti tikslų pobūdį, jei gaunami neadekvatūs siekiams rezultatai.
Iš tiesų, tai reiškia, kad nė vienas iš mūsų, nėra absoliučiai autonomiškas, nes kiekvienas asmuo gyvendamas visuomenėje yra stipriai įtakojamas socialinių ir kultūrinių veiksnių. Net ir teoriškai, nė vienas pacientas nėra absoliučiai autonomiškas dėl genetinės ar psicho-socialinės determinacijos. Medicinos sociologijoje, tyrinėjant sergančiojo vaidmenį, yra akcentuojami tokie laisvo asmens autonomiją determinuojantys veiksniai kaip liga, jos intensyvumas, skausmas, fizinė arba mentalinė negalia, nuovargis ir panašūs. Dažnai tiesiog neįmanoma tiksliai nustatyti, ar sergantysis gali ir sugeba vertinti savo interesus ir deklaruojamas vertybes kritiškai, tai yra, ar jis supranta tai, kas vyksta? Daug svarbiau ne ko asmuo (pavyzdžiui, pacientas) nori, bet su kuo jis motyvuotai sutinka. Todėl šiuolaikinės sveikatos priežiūros kontekste autonomija yra siejama ne tik su formalių teisių turėjimu, bet ir galimybėmis pasinaudoti šiomis teisėmis, siekiant geresnės savo sveikatos. Humanistinės psichologijos atstovo A. Maslow požiūriu, autonomijos pripažinimas reiškia, kad jei norima padėti žmonėms tapti visiškai žmogiškiesiems, privaloma suprasti ne tik tai, kad jie stengiasi realizuoti save, bet ir tai, kad jie nenori, arba bijo, arba nesugeba to padaryti. Taigi, autonomijos reikalavimas kaip asmens identiteto išraiška nurodo ribas, iki kurių žmogus sutinka daryti kompromisus su aplinka ir savo pragmatiniais interesais bei polinkiais.
Sveikatos profesionalo ir paciento partnerystė
Dauguma bioetikos problemų tyrinėtojų sutaria, kad autonomijos principo sklaida sveikatos priežiūroje iš esmės keičia sveikatos profesionalo ir paciento santykius, ir sudaro prielaidas jų partnerystei. Manoma, kad autonomijos ribų nustatymas kaip viena didžiausių šio laikmečio etinių problemų galėtų būti efektyviai sprendžiama įtraukiant pacientą į sprendimų, susijusių su jo sveikata, priėmimą. Pacientų dalyvavimo sąvokos turinys sudaro partneriškų sveikatos profesionalo ir paciento santykių pagrindą. Pacientų dalyvavimo samprata remiasi vertikalių paritetinių (subjekto-subjekto) santykių modeliu, kur tiek pacientas, tiek jo priežiūrą užtikrinantys profesionalai yra traktuojami kaip suinteresuotieji (angl. – stakeholders). Manoma, kad toks lygiavertis paciento vaidmuo priimant sprendimus eliminuoja moralinius prieštaravimus tarp gydytojo ir paciento ta prasme, kad yra sudaromas tarsi „kontraktas“, su kuriuo abi sąveikaujančios pusės sutinka.
Daugiau ar mažiau aktyvus paciento dalyvavimas (kaip esminė partnerystė sąlyga) priimant klinikinius sprendimus leidžia tiek gerbti asmens apsisprendimo laisvę, tiek pripažinti gydytojo ar slaugytojo profesinę autonomiją. Todėl partnerystė tarp sveikatos profesionalo ir paciento yra nuolatinis dialogas, dinamiškas procesas, reikalaujantis abiejų pusių aktyvumo ir bandymo suprasti vienas kitą, nuolatinis “geresnio kelio” ieškojimas. Čia ir pacientui, ir sveikatos profesionalui yra numatomas aiškus vaidmenų, įsipareigojimų ir teisių pasiskirstymas bei atitinkamas atsakomybės pasidalijimas už būsimo gydymo ar sveikatinimo proceso pasekmes. Be to, pacientų ir sveikatos profesionalų partnerystė susijusi su abipusiu vienas kito perspektyvos suvokimu: kaip keičiasi paslaugų teikimo galimybės, kokie yra tarpusavio darbiniai santykiai, problemų, abejonių dalinimasis, aptarimas kaip galėtų būti jos sprendžiamos, taip pat – bendravimo ir pagarbos vienas kitam tobulinimas.
Pacientų dalyvavimas priimant sveikatos priežiūros sprendimus
(kaip procesas) susideda iš tokių elementų kaip keitimasis informacijos, alternatyvų, galimybių ir preferencijų svarstymas bei galutinio sprendimo patvirtinimas. Jei pacientas yra sprendimų priėmimo dalyvis sveikatos priežiūroje, būtina sąlyga gauti paciento ar jo įgalioto asmens sutikimą arba pritarimą.Paciento dalyvavimas yra susijęs su galimybe gauti medicininę informaciją (jei to pageidauja) – apie savo ligos diagnozę, savo gydymo(-si) alternatyvas (tame tarpe ir nesigydymą kaip alternatyvą), savo ligos gydymo(-si) prognozę, savo ligos gydymo(-si) planą, galimas jo alternatyvas ir daugelį kitų medicininės ar su paciento sveikatos priežiūra susijusios informacijos. Taigi, medicinos profesionalo ir paciento santykius galima vadinti partneriškais ir išreiškiančiais dalyvavimo koncepcijos esmę tik tada, kai pacientas duoda informuotą sutikimą. Remiantis informuoto sutikimo principu, nei gydytojas, nei slaugytojas nepretenduoja žinoti „kas geriau pacientui“ be paciento nuomonės. Pacientas pripažįsta sveikatos profesionalo autoritetą ir medicininių žinių objektyvumą, o medikas pripažįsta bei atsižvelgia į subjektyvias paciento vertybes, poreikius ir galimybes (pvz. finansines galimybes, skiriant vaistus). Tikras informuotas sutikimas yra įmanomas tik tada, jei pacientas gauna įvairiapusę, objektyvią ir aiškiai jam suprantamą informaciją. Akivaizdu, kad tai nėra paprasta užduotis, nes reikalauja ne tik abipusio pasitikėjimo, tačiau ir laiko, pastangų, bendravimo įgūdžių, tam tikros atmosferos ir kt. Kita vertus, šiandien vis plačiau pripažįstama, kad šalia medicininių faktų, paremtų tyrimų duomenimis ar šiuolaikiškais diagnostikos metodais, yra ir subjektyvioji terapijos pusė, būtent, įsitikinimai (religiniai, etiniai, gyvenimo būdas), norai, emocijos ar tiesiog subjektyvūs paciento pojūčiai (pvz. diagnostiniai klausimai: „kaip jaučiatės“, „ką skaudą“). Todėl šiuolaikinių sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų užduotis – ne tik gydyti, bet sužinoti paciento prioritetus su juo bendraujant, diskutuojant ar tariantis.
Apibendrinant, galima teigti, kad sveikatos profesionalo ir paciento bendradarbiavimo perspektyva atveria plačias galimybes tiek sveikatos priežiūros paslaugų vartotojams, tiek jų teikėjams prisitaikyti ir lanksčiai reaguoti į nuolat besikeičiančią situaciją gydymo proceso metu. Tam, kad pacientas taptų gydytojo ar kito sveikatos priežiūros profesionalo partneriu ir galėtų aktyviai įsitraukti į sprendimų priėmimą konsultacijų, gydymo ar medicininių procedūrų metu, turėtų būti išpildytos šios pagrindinės sąlygos:
i) suteikiama laisvė reikšti savo nuomonę, rinktis, atsisakyti ir pan.;
ii) pateikiama medicininė informacija (jei to pageidaujama);
iii) atsižvelgiama į subjektyvias paciento vertybes;
iv) gaunamas paciento sutikimas arba pritarimas;
v) sprendimas priimamas abipusiu sutarimu (konsensusu).
Šie pagrindiniai pacientų dalyvavimo procesą sudarantys elementai yra glaudžiai tarpusavyje susiję: be autonomijos nėra galimas tikras informuotas paciento sutikimas, o be informacijos pacientas nėra pajėgus spręsti ir suvokti savo vaidmens sveikatos priežiūroje. Partneriškų sveikatos profesionalo ir paciento santykių samprata apima tiek informuoto sutikimo, tiek autonomijos, tiek paternalizmo sąveikos požymių, todėl galima teigti, kad jos taikymas praktikoje galėtų geriausiai atitikti tiek pacientų lūkesčius, tiek sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų profesinius reikalavimus.
© Lietuvos bioetikos komitetas
Tekste išsakyta nuomonė nėra oficiali Lietuvos bioetikos komiteto pozicija
INFORMUOTO ASMENS SUTIKIMAS
Parengė Jūratė Šerepkaitė
Įvadas
Nuo 2010 m. kovo 1 d. įsigaliojo nauja Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo redakcija[1]. Naujos redakcijos įstatyme didelis dėmesys yra skiriamas paciento informavimo ir sutikimo gavimo procedūrai. Teksto tikslas – aptarti naujos redakcijos įstatymo nuostatas, numatančias pagrindines tinkamo paciento sutikimo dėl sveikatos priežiūros teikimo sąlygas ir apžvelgti keletą praktinių su paciento sutikimu susijusių klausimų, kylančių pacientus įtraukiant į mokymą procesą, pristatant klinikinius pacientų atvejus mokslo publikacijose, konferencijose ar interneto tinklalapiuose meniniais tikslais.
I. Paciento sutikimas dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo
Sveikatos priežiūros specialistai prieš teikdami sveikatos priežiūros paslaugas, išskyrus išimtinius įstatymuose numatytus atvejus, turi gauti tinkamą ir informacija pagrįstą paciento sutikimą. Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo 15 straipsnio 3 dalyje numatyta, kad paciento sutikimas yra tinkamas ir pagrįstas informacija tik tuomet, jei jis atitinka keturias pagrindines sąlygas:
1) sutikimas duotas paciento, galinčio tinkamai išreikšti savo valią;
2) sutikimas duotas gavus pakankamą ir aiškią informaciją;
3) sutikimas duotas laisva paciento (jo atstovo) valia;
4) sutikimas atitinka teisės aktų numatytus formos reikalavimus.
Trumpai apžvelgsime kiekvieną iš šių sąlygų.
1) Sutikimas duotas paciento, galinčio tinkamai išreikšti savo valią
Laikoma, kad pacientas gali tinkamai išreikšti savo valią, jei jis geba protingai vertinti savo interesus. Sveikatos priežiūros specialistas, prieš nuspręsdamas, ar pacientas geba protingai vertinti savo interesus, įvertina paciento amžių ir sveikatos būklę.
Daugelyje šalių pacientas savarankiškai gali pareikšti sutikimą dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo sulaukęs 16 ar 18 metų amžiaus, tačiau galima rasti ir išimčių. Pavyzdžiui, Portugalijos teisės aktai nustato, kad pacientas gali duoti teisėtą sutikimą jau nuo 14 metų[2], Danijoje – nuo 15 metų[3], tuo tarpu Liuksemburge – tik nuo 21 metų[4]. Lietuvos Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatyme numatyta, kad pacientas gali duoti teisėtą sutikimą dėl sveikatos priežiūros teikimo nuo 16 metų. Verta pažymėti, kad neaiškumų kyla interpretuojant šią nuostatą kartu su Civilinio kodekso 2.25 straipsnio nuostata. Pagal Civilinio kodekso 2.25 straipsnį, atlikti intervenciją į žmogaus kūną galima tik su asmens sutikimu. Ši nuostata nenurodo konkrečios amžiaus ribos, nuo kada turėtų būti prašoma asmens sutikimo. Remiantis bendromis Civilinio kodekso nuostatomis, asmuo įgyja teisę savarankiškai duoti sutikimą atlikti intervenciją į kūną nuo 18 metų. Taigi laikantis didesnės asmens apsaugos prioriteto, atrodytų, kad nepilnamečiai nuo 16 iki 18 metų, ne tik patys turėtų duoti sutikimą, bet sutikimą taip pat turėtų pareikšti ir nepilnamečio nuo 16 iki 18 metų tėvai.
Svarbu paminėti, kad Lietuvos teisės aktuose yra aiškiai nustatyta 18 metų amžiaus riba asmeniui, norinčiam pareikšti sutikimą, kad jo audiniai, organai po mirties būtų panaudoti transplantacijai, taip pat įtraukiant pacientą į biomedicininius tyrimus, kitais įstatymų numatytais atvejais.
Verta pažymėti ir tai, kad Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatyme yra numatyta galimybė teikti sveikatos priežiūros paslaugas nepilnamečiui iki 16 metų be atstovo sutikimo. Minėto įstatymo 14 straipsnio 3 dalyje nurodyta, kad nepilnametis, kuris neturi 16 metų, gali savarankiškai priimti sveikatos priežiūros sprendimus, jei gydytojas pagrįstai mano, kad pacientas gali pats teisingai vertinti savo sveikatos būklę ir gydytojas tokią savo nuomonę pažymi paciento medicinos dokumentuose. Vis dėlto, gali būti problematiška įgyvendinti šią nuostatą praktikoje, nes teisės aktuose nėra numatytų aplinkybių, sąlygų ar kriterijų, kuriais remiantis gydytojas galėtų vertinti nepilnamečio iki 16 metų sveikatos būklę. Tuo tarpu ankstesnėje Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo redakcijoje, teikiant sveikatos priežiūrą nepilnamečiui iki 16 metų be jo atstovų sutikimo, buvo numatytas „neprieštaravimo nepilnamečio paciento interesams“ kriterijus. Lietuvoje viešai prieinamų tyrimų, kuriais būtų siekiama išsiaiškinti, ar gydytojai naudojasi šia teise, iki šiol nėra atlikta. Teisminių ginčų, kurie kiltų dėl nesutarimo, ar pacientas iki 16 metų gali pats teisingai vertinti savo sveikatos būklę Lietuvoje taip pat nėra buvę.
Tokia byla jau daugiau nei prieš 25 metus buvo svarstyta Didžiosios Britanijos teismuose. Byloje nagrinėta, ar gydytojai turi teisę savo nuožiūra paskirti kontraceptikus neturinčioms 16 metų nepilnametėms ir ar tai jų neskatina per anksti pradėti lytinio gyvenimo. Šios bylos pagrindu suformuluoti vertinimo kriterijai, kuriais vadovaujantis Didžiosios Britanijos gydytojai turėtų apsispręsti, ar skirti nepilnametei iki 16 metų kontraceptikus. Prieš apsispręsdamas gydytojas turėtų atsakyti į šiuos klausimus:
Pažymėtina, kad šie kriterijai taikytini Didžiojoje Britanijoje ne tik priimant sprendimą dėl kontraceptikų skyrimo, bet ir svarstant kitus sveikatos priežiūros paslaugų teikimo klausimus. Galima būtų svarstyti, ar šie kriterijai galėtų būti pritaikyti Lietuvos sveikatos priežiūros kontekste.
Sprendžiant, ar pacientas geba protingai vertinti savo interesus, būtina įvertinti ir paciento sveikatos būklę. Galima išskirti dviejų rūšių situacijas, kai pacientas nuo 16 metų negali būti laikomas gebančiu protingai vertinti savo interesus dėl savo sveikatos būklės:
1. Pacientas laikinai negali priimti sveikatos priežiūros sprendimo, pavyzdžiui, po nelaimingo atsitikimo atsiduria komos būklėje;
2. Pacientas vargu ar kada galės priimti sveikatos priežiūros sprendimą, pavyzdžiui, pacientas, esantis nuolatinėje vegetacinėje būklėje arba sergantis sunkia demencijos forma.
Abiejose situacijose sutikimą dėl sveikatos priežiūros turėtų duoti įstatymų nustatyta tvarka paskirtas paciento atstovas.
2) Sutikimas duotas gavus pakankamą ir aiškią informaciją
Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatyme yra numatyta sveikatos priežiūros specialisto pareiga suteikti pakankamai informacijos pacientui, kuri leistų pasirinkti labiausiai jo interesus atitinkantį gydymą. Įstatyme gana aiškiai nustatyta teiktinos informacijos apimtis. Pacientas turi teisę gauti informaciją apie sveikatos būklę, ligos diagnozę, sveikatos priežiūros įstaigoje taikomus ar gydytojui žinomus kitus gydymo ar tyrimo būdus, galimą riziką, komplikacijas, šalutinį poveikį, gydymo prognozę, kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, padarinius atsisakius siūlomo gydymo.
Patys pacientai jiems įstatymu suteiktą teisę į informaciją vertina teigiamai. 2006-2007 metais atliktas sociologinis tyrimas parodė, kad dauguma pacientų norėtų, kad „gydytojas pasakytų visą informaciją susijusią su jų gydymu. Tik keli pacientai konstatavo, kad jeigu sirgtų vėžiu, tai nenorėtų, kad gydytojas apie tai pasakytų“.[6]
Svarbu pažymėti, kad išsamiai pateikta informacija pacientui nebūtinai reiškia, kad pacientas buvo tinkamai informuotas. Sveikatos priežiūros specialistui įstatymu yra numatyta užduotis ne tik pateikti visą įstatyme nurodytą informaciją pacientui, bet ir ją pateikti suprantama forma, nevartojant specialių medicinos terminų arba juos paaiškinant. Be to, teikiant sveikatos priežiūrą, reikia turėti omenyje, kad jeigu pacientas neužduoda papildomų klausimų sveikatos priežiūros specialistui suteikus visą reikiamą informaciją, tai nebūtinai reiškia, kad jis viską suprato. Kartais vertėtų pasiteirauti paciento, ar jis neturi papildomų klausimų ar neliko neaiškumų dėl sveikatos priežiūros paslaugų teikimo.
Taip pat verta paminėti, kad klinikinėje praktikoje pasitaiko atvejų, kai pacientai galvoja, kad jei sveikatos priežiūros specialistas informavo apie sveikatos priežiūros paslaugą, kuri bus jam teikiama, ir prašo sutikimo tos sveikatos priežiūros paslaugos teikimui, tai sveikatos priežiūros specialistas siekia išvengti bet kokios atsakomybės už savo veiksmus. Taip jokiu būdu nėra. Šiuo atveju, pacientai yra informuojami apie paslaugos teikimo pasekmes, riziką, komplikacijas, kurios gali atsirasti net jei sveikatos priežiūros specialistas tinkamai suteiks paslaugą. Sutikimo davimas yra tik patvirtinimas, kad žmogus supažindintas su paslauga, ir sutiko, kad būtų teikiama. Jei paslaugos teikimo metu atsirastų žala dėl sveikatos priežiūros specialisto kaltės, tokiu atveju jis galėtų būti traukiamas atsakomybėn.
3) Sutikimas duotas laisva paciento (jo atstovo) valia
Pacientas turi duoti sutikimą laisvai, t.y. be paciento atžvilgiu taikomos psichinės, fizinės prievartos ar kitokio poveikio priemonių (paveiktas vaistų, skubinimo, įkalbinėjimų). Pavyzdžiui, jei sutikimo forma pacientui yra duodama pasirašyti likus kelioms minutėms iki planinės operacijos, toks sutikimas nebūtų laikomas tinkamai duotu. Todėl prašant paciento sutikimo atlikti tam tikrus gydymo veiksmus, svarbu įvertinti visas išorines aplinkybes, kurioms esant sutikimas yra gaunamas.
4) Sutikimas atitinka teisės aktų numatytus formos reikalavimus
Paciento sutikimas gali būti numanomas arba išreikštas. Laikoma, kad pacientas davė numanomą sutikimą atlikus tam tikrus veiksmus, pavyzdžiui, gydytojui onkodermatologui pasakius, kad reikia apžiūrėti ant paciento kūno esančius apgamus, pacientas nusirengia. Sutikimas gali būti duodamas ir išreikšta forma, t.y. žodžiu ar raštu, kai pacientas pasirašo.
Siekiant atsisakyti sudėtingo pacientų parašų reikalavimo, naujos redakcijos Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatyme numatytas numanomas sutikimas, jei pacientas atvyksta pats į sveikatos priežiūros įstaigą, arba kai pacientas į namus iškviečia sveikatos priežiūros specialistą. Laikoma, kad pacientas davė sutikimą apžiūrai, sveikatos būklės įvertinimui, būtinų neinvazinių tyrimų ir gydymo procedūrų paskyrimui ir atlikimui. Tačiau ši nuostata galioja tik tuomet, jei visa būtina informacija pacientui yra suteikta (prieinama) paciento buvimo ar lankymosi šioje įstaigoje metu, o šios įstaigos darbuotojai atsakė į visus paciento klausimus, susijusius su šia informacija.
Remiantis naujos redakcijos įstatymo nuostatomis, rašytinės pacientų formos reikalaujama esant galimybei rinktis alternatyvius diagnostikos ir gydymo metodus, atliekant pacientui chirurginę operaciją ir prieš atliekant invazinę ir (ar) intervencinę procedūrą. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad invazinė/intervencinė procedūra naujos redakcijos įstatyme yra gana plačiai apibrėžta, į kurią patenka ir nesudėtingus, mažiausiąją riziką keliančius rutininius tyrimus, tokius kaip kraujo tyrimas ir pan. Tikėtina, kad tai kelia praktinio įgyvendinimo problemas.
Siekiant teikti kitas sveikatos priežiūros paslaugas sveikatos priežiūros specialistui užtenka gauti žodinį paciento sutikimą. Civilinio kodekso 1.72 straipsnio 1 dalyje numatyta, kad „sandoriai, kuriems įstatymai ar šalių susitarimas nenustato rašytinės formos, gali būti sudaromi žodžiu“. Tiesa, ši nuostata nedraudžia nustatyti griežtesnę, pavyzdžiui, rašytinę sandorio formą.
II. Atvejai, kai paciento (jo atstovo) sutikimo yra nereikalaujama
Lietuvos teisės aktuose numatyti išimtiniai atvejai, kada paciento (jo atstovo) sutikimo yra nereikalaujama. Sutikimo nereikalaujama teikiant būtinąsias medicinos pagalbos paslaugas, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats (dėl amžiaus ar sveikatos būklės) ir nėra galimybių gauti paciento atstovo (jei toks yra) sutikimą taip greitai, kaip tai būtina; taip pat guldant pacientą į stacionarinę sveikatos priežiūros įstaigą, kad būtų apsaugoti visuomenės interesai. Priverstinį (būtinąjį) paciento guldymą į stacionarinę sveikatos priežiūros įstaigą be paciento sutikimo reguliuoja Žmonių užkrečiamųjų ligų profilaktikos ir kontrolės įstatymas, Psichikos sveikatos įstatymas.
III. Kiti informuoto paciento sutikimo aspektai
Paciento įtraukimas į mokymo procesą
Ankstesnėje Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo redakcijoje buvo numatyta, kad sveikatos priežiūros įstaigose, kuriose mokomi sveikatos priežiūros specialistai, paciento negalima įtraukti į mokymo procesą be jo rašytinio sutikimo. Nuo 2010 m. kovo 1 d. įsigaliojusioje minėto įstatymo redakcijoje ši nuostata pakeista ir įtvirtinta nuostata, kad pacientas pasirašytinai susipažinęs su sveikatos priežiūros įstaigos vidaus tvarkos taisyklėmis, kuriose turi būti pažymėta, kad jis įtraukiamas į mokymo procesą, sutinka dalyvauti mokymo procese. Kitaip tariant, jei pacientas nesutinka būti įtrauktas į mokymo procesą ar nesutinka, kad informacija apie jį būtų naudojama mokymo tikslais, apie tai pareiškia raštu. Jo rašytinis pareiškimas turi būti saugomas paciento medicinos dokumentuose. Galima sakyti, kad naujos redakcijos įstatymas išreikšto sutikimo modelį pakeičia numanomo sutikimo modeliu, t.y. pacientams suteikiama galimybė aktyviai išreikšti nesutikimą dalyvauti mokymo procese. Numanomo sutikimo modelis paprastai remiasi prielaida, kad pacientai pakankamai gerai informuoti apie tai, kad sveikatos priežiūros įstaiga vykdo mokymo procesą ir žino, kad nenorintieji jame dalyvauti gali pareikšti nesutikimą. Todėl įtvirtinant šį modelį, svarbu tinkamai užtikrinti informacijos prieinamumą pacientams, kad jie realiai galėtų susipažinti su teise atsisakyti dalyvauti mokymo procese. Vienas iš paciento informavimo būdų yra vidaus tvarkos taisyklių skelbimas pacientams gerai matomoje vietoje (pvz. sveikatos priežiūros įstaigos informacinėje lentoje). Svarstytina, ar visais atvejais to pakanka. Galbūt susiklosčius tam tikrai situacijai (pvz. medikui rezidentui ruošiantis savarankiškai atlikti invazinę procedūrą) reikėtų perklausti paciento, ar jis tikrai su tuo sutinka.
Klinikinių atvejų aprašymas, aptarimas specialiuose, mokslo populiarinimo leidiniuose, konferencijose
Sveikatos priežiūros specialistams ir pacientams dažnai kyla klausimas, ar reikalingas paciento sutikimas, jei gydytojas nori aprašyti ligos atvejį ar viešai publikuoti nuotraukas, kuriose užfiksuotas operacijos momentas, pašalintas audinys ar organas, pažeista kūno dalis ir kokia forma sutikimas turėtų būti gaunamas, kas ir kiek laiko turėtų saugoti, jei sutikimas yra rašytinis ir pan.
Sprendžiant, ar reikalingas paciento sutikimas aprašant ar pristatant konkretaus ligonio atvejį, tarkime, konferencijoje, pirmiausia vertėtų atsižvelgti į tai, ar iš aprašymo ar pristatymo galima identifikuoti pacientą. Svarbu pažymėti, kad „asmens duomenys“ arba asmenį „identifikuojantys“ duomenys suprantami plačiau nei vien vardo ir pavardės paminėjimas. Asmens duomenų teisinės apsaugos įstatymas apibrėžia asmens duomenis kaip „bet kurią informaciją susijusią su fiziniu asmeniu – duomenų subjektu, kurio tapatybė yra žinoma arba gali būti tiesiogiai ar netiesiogiai nustatyta pasinaudojant tokiais duomenimis kaip asmens kodas, vienas arba keli asmeniui būdingi fizinio, fiziologinio, psichologinio, ekonominio, kultūrinio ar socialinio pobūdžio požymiai“. Taigi, jei minimas paciento atvejis konferencijoje pristatomas taip, kad nei tiesiogiai, nei netiesiogiai neleis nustatyti aptariamo asmens tapatybės, tokiu atveju įstatymas nereikalauja gauti paciento sutikimą. Nepaisant to, sutikimo prašymas atitiktų pacientų lūkesčius. Tokios praktikos laikosi ir žinomi medicinos žurnalai publikuodami atvejų aprašymus (pvz. The Lancet[7], Journal of Medical Case Reports[8], Journal of the American Medical Association[9] ir kiti).
Klinikinėje praktikoje paciento sutikimo reikalingumo klausimas yra kilęs ir dėl nuotraukų, kuriose užfiksuotas operacijos momentas (pažeistas organas), publikavimo interneto tinklalapiuose meniniais tikslais. Sprendžiant, ar sutikimas reikalingas, vėlgi svarbu atkreipti dėmesį į tai, ar iš nuotraukos galima atpažinti asmenį, ar ne. Lietuvos Aukščiausiasis Teismas yra ne kartą pripažinęs, kad teisė į atvaizdą yra žmogaus privataus gyvenimo dalis. Teisės į atvaizdą, kaip privataus gyvenimo dalies apsaugą ir gynimą, reglamentuoja Lietuvos Respublikos civilinio kodekso nuostatos. Šio kodekso 2.22 straipsnyje nustatyta, kad asmuo gali būti fotografuojamas tik su jo sutikimu. Asmens sutikimo nereikalaujama, jeigu šie veiksmai yra susiję su visuomenine asmens veikla, jo tarnybine padėtimi, teisėsaugos institucijų reikalavimu arba jeigu fotografuojama viešoje vietoje. Tačiau asmens nuotraukos (jos dalies), padarytos šiais atvejais, negalima demonstruoti, atgaminti ir parduoti, jeigu tai pažemintų asmens garbę, orumą ar dalykinę reputaciją. Asmens teisę į atvaizdą gina ir Visuomenės informavimo įstatymas. Šis įstatymas numato, kad siekiant nepažeisti asmens teisių, apsaugoti jo garbę ir orumą, renkant ir viešai skelbiant informaciją draudžiama filmuoti ir fotografuoti asmenį su aiškiais fiziniais trūkumais be šio asmens sutikimo arba filmuoti ir fotografuoti asmenį jam esant bejėgiškos būklės dėl sveikatos sutrikimo. Lietuvos Respublikos civilinio kodekso komentare žodis „atvaizdas“ yra apibrėžiamas kaip tokiu būdu ar apimtimi užfiksuotas asmens kūnas ar jo dalis (pvz. veidas, asmens kūnas iki juosmens), kad įmanoma identifikuoti vaizduojamą asmenį. Todėl minėtų įstatymų nuostatos netaikomos, jei yra nufotografuota, pavyzdžiui, tik asmens pirštas, koja ar kita kūno dalis ir neįmanoma identifikuoti asmens, kuriam tos kūno dalys priklauso.
Vis dėlto nors minėti Lietuvos Respublikos teisės aktai specifiškai nereikalauja gauti paciento sutikimą fotografuojant paciento kūno dalis, iš kurių neįmanoma identifikuoti asmens, tačiau svarbu pažymėti, kad sprendžiant dėl sutikimo reikalingumo reikėtų atsižvelgti ir į Pacientų teisių ir žalos atlyginimo įstatymo nuostatas. Šio įstatymo 5 straipsnio 3 dalyje numatyta, kad informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo būdus, galimą riziką ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo. Pacientas, sutikdamas gydytis tikisi, kad gydytojas laikysis tam tikro standartinio gydymo, todėl bet koks nukrypimas nuo jo pacientui gali būti svarbus ir turėtų būti pranešamas prieš atliekant su paciento gydymu susijusius veiksmus.
Apibendrinant galima būtų teigti, kad paciento informavimas ir jo sutikimo gavimas teikiant sveikatos priežiūrą gali būti labai svarbus net jei Lietuvos teisės aktai to išreikštai nereikalauja. Tiesa, kaip jau ir buvo minėta, pasitaiko atvejų, kai dėl tam tikrų aplinkybių sveikatos priežiūros specialistas negali paciento informuoti ir gauti jo sutikimą (pvz. teikiant būtinąsias medicinos pagalbos paslaugas, kai pacientas negali savo valios išreikšti pats ir nėra galimybių gauti paciento atstovo (jei toks yra) sutikimą taip greitai, kaip tai būtina). Tačiau tokių atvejų aptarimas – tai jau atskiro straipsnio objektas.
[1] Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymas (aktualus nuo 2010 03 01): <http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=360565>.
[2] The Centre for Biomedical Ethics and Law of Catholic University of Leuven. (2008) Patient Rights Legislation in all 27 EU Member States: Portugal: <http://europatientrights.eu/countries/ratified/portugal/portugal_right_to_informed_consent.html>.
[3] The Centre for Biomedical Ethics and Law of Catholic University of Leuven. (2008) Patient Rights Legislation in all 27 EU Member States: Denmark: <http://www.eurogentest.org/web/files/public/unit4/full_text_Denmark.pdf>.
[4] The Centre for Biomedical Ethics and Law of Catholic University of Leuven. (2008) Patient Rights Legislation in all 27 EU Member States: Luxembourg:
[5] UK Clinical Ethics Network. (2009) Ethical Issue: Consent < http://www.ethics-network.org.uk/ethical-issues/conscent/Consent.pdf>.
[6] R. Giedrikaitė (2008) Pacientų teisių raiškos įvertinimas per gydytojo ir paciento santykius stacionarinėse asmens sveikatos priežiūros įstaigose. Daktaro disertacija. 44 p.
[7] The Lancet. Information for Authors: <http://download.thelancet.com/flatcontentassets/authors/lancet-information-for-authors.pdf>.
[8] Journal of Medical Case Reports. Instructions for Authors: <http://jmedicalcasereports.com/info/instructions/>.
[9] Journal of the American Medical Association. Consent for Publication of Identifying Material in JAMA/Archives Journals <http://jama.ama-assn.org/content/suppl/2005/12/29/295.1.103.DC2/JAMA_informedconsentDC2.pdf>.
© Lietuvos bioetikos komitetas
Tekste išsakyta nuomonė nėra oficiali Lietuvos bioetikos komiteto pozicija